病例资料
【资料图】
患者，男，42岁，急诊诉恶心、呕吐和腹痛1周，就诊时病情加重发生部分意识丧失和脱水体征。患者被初步诊断为急性肾功能不全，住院并接受静脉补液后病情有所缓和。3天后患者急性腹痛，予以广谱抗生素和静脉补液进行保守治疗，但患者数小时内出现败血症。行开腹手术，期间发现胃穿孔，手术顺利，保留引流管于上腹部。患者病情缓和，4天后取出腹腔引流管时，发现引流管的远端卡着一条大蠕虫（图1），根据其形态、颜色、长度和形状（圆形；至末端逐渐变细）确认为是一种巨大的肾蠕虫(肾膨结线虫)。此外，显微镜下发现患者存在三种合并感染(三日疟原虫、粪类圆线虫和常现曼森线虫)。
图1 A，福尔马林中固定前，新释出的蠕虫 B，福尔马林固定后的蠕虫C，HE染色的组织学横截面显示蠕虫的轮廓（放大25倍）D，HE染色组织学横截面显示广泛中性粒细胞浸润，虫体内部结构破坏（200倍放大）
分析讨论
肾膨结线虫是一种大型寄生线虫, 俗称巨肾虫，主要寄生在犬、水貂、狼、褐家鼠等20多种动物的肾脏及腹腔内, 偶尔感染人体，仅有约40例人类感染报告病例且亚洲占多数。动物可因吃入含有二期肾膨结线虫幼虫的寡毛类环节动物 (中间宿主一蛭形蚓科等) 而获得感染。人的感染一般是因生食或半生食含该虫第三期幼虫的蛙或鱼类(转续宿主)，也可因食用了生水或生菜上的寡毛类环节动物宿主而感染。将食物煮熟和勿直饮生水可预防本病。
其成虫通常存在于肾脏中，蠕虫在尿液中排出虫卵，临床表现可为发热、腰痛、血尿、脓尿等，易误诊为肾脏肿瘤、尿路结石、尿路感染。确诊需在尿中查到虫体或虫卵。药物治疗的有效性未知，大多数情况下，手术切除是首选治疗。
若在终末宿主肾脏外发现成虫，则为异位感染，本例患者就是这一特殊情况。其肾脏的超声图像显示没有破坏或感染的迹象，蠕虫的分子鉴定不成功，可能是因为福尔马林固定和蠕虫中广泛的白细胞浸润导致DNA变性（图1C和D）。这表明蠕虫在从腹腔移除前很久就已死亡。由于胃活检未发现胃穿孔的其他原因（例如，幽门螺杆菌感染、恶性肿瘤、胃溃疡或胃镜下缺血），因此成虫诱发胃穿孔的原因可能是来自腹部一侧的活蠕虫穿透胃壁（随后被所产生的炎性反应杀死），或胃附近腹腔中的成虫死亡（其随后引起炎症反应，使胃壁变薄而引起穿孔）。这是首例人类腹腔感染肾膨结线虫的病例，该患者表现为胃穿孔。这一罕见疾病临床易误诊应注意认识和鉴别诊断。
参考文献:
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