肾移植的过程是在排斥和感染之间走钢丝。
撰文 |万顺顺
来源 | “医学界”公众号
(资料图片)
8月31日，在27岁的雷先生体内，一颗健康的肾脏开始过滤血液，这颗肾脏来自不同血型的父亲。
据悉这是中南大学湘雅医院成功实施的首例跨血型肾移植手术。
“跨血型肾移植发生排斥和感染的风险高于同血型的亲属活体肾移植，但优于公民逝世后捐献的尸体肾脏。”移植中心丁翔副教授告诉“医学界”。
9月21日，患者出院合影（左1为丁翔副教授）/受访者供图
年纪轻轻，患上尿毒症
肾脏是人体内沉默肯干的劳模，平均每分钟处理1.2升血液。慢性肾脏疾病往往起病隐匿，初期症状轻微，难以被察觉，大部分患者在后期才被诊断出来。
去年在广东打工时，雷先生感觉身体疲乏，不明原因的牙龈出血，收缩压高达190mmHg。这一系列症状在中南大学湘雅医院肾内科找到答案——终末期的肾功能衰竭，俗称尿毒症。
一年来规律的血液透析对雷先生效果并不佳，首先，每周两、三次血液透析，患者的劳动能力受到很大影响。其次，有些肾病患者不能耐受血液透析。每次透析完，雷先生感觉手脚麻木，乏力、倦怠。
肾移植成为他的最优解，甚至是最终解。
今年5月，在中南大学湘雅医院移植中心的门诊里，丁翔副教授接诊了雷先生一家。为了救年轻的儿子，父亲愿意捐献肾脏。“所有的检查都合格，除了血型。雷先生是B型血，他的父亲是AB型，不符合普通的ABO输血原则。”
“我们跟患者家属充分交流跨血型肾移植的选项，其他选项是继续透析治疗，以及在国家器官分配等待系统（CORTS）中登记等待公民逝世后捐献的肾脏。”丁翔表示，等待合适肾源的患者非常多，一般来说绝大部分患者需要等待一两年以上。
丁翔拿出一组详细的数据：在2020年12月份，全国等待肾移植的人数约59,000多人，而我国每年能够完成的肾移植数量约有1万多人。湖南是慢性肾脏疾病的重灾区，省内慢性肾脏病的发病率、透析率在全国排名较高。
开展ABOi血型不相容亲属供肾肾移植（ABOi-KT，俗称跨血型肾移植）技术可以有效解决移植肾脏短缺的问题。
据《ABO血型不相容亲属活体肾移植技术操作规范（2019版）》，ABOi-KT在日本和欧美等国家目前已经常规开展，移植物存活和患者预后与ABO血型相容的肾移植相比，均没有差异，甚至更优。
2006年，中国第一列跨血型肾移植手术是在湖南进行。湖南南华大学附属第二医院肾移植中心为一位O型血患者进行肾移植，A型血的父亲是供者。
虽然跨血型肾移植手术在湘雅医院尚属首例。2018年起，丁翔为20多位HLA高度致敏的尿毒症患者进行肾移植手术，目前移植肾和患者的存活率是100%。
“技术上没有什么太大的难度，因为我们原来有很多成功的经验，这只是把针对HLA位点的供体特异性抗体换成了血型抗体。”丁翔说。
8:30到手术室，丁翔和团队在微创腹腔镜下取出患者父亲的肾脏，11点多，取肾手术完毕。简单的休整后，他们又为供体受者进行手术。13点左右，植入患者体内的肾脏重新开放血流，14点，手术基本上结束。
在排斥和感染之间走钢丝
整个肾移植的过程就像在排斥和感染之间走钢丝，必须两者兼顾。
丁翔称，跨血型肾移植手术首先面对的是排斥关：一是术中超急性排斥反应，直接导致移植肾失去功能；二是术后2周左右，常因为血型抗体反弹增高导致急性排斥反应。
第一步，怎么避免血型抗体引起的急性排斥反应？
联合输血科、检验科、肾病内科等相关科室，丁翔根据病人的血型抗体情况，采用血浆置换将雷先生身体内天然的血型抗体降低。
丁翔在组织病例讨论，制定手术计划/受访者供图
按照《ABO血型不相容亲属活体肾移植技术操作规范（2019版）》的要求，对于抗A-IgG、IgM和抗B-IgG、IgM抗体滴度，成人患者移植当日一般应控制抗A-IgM≤1∶16、IgG≤1∶16；抗B-IgM≤1∶16、IgG≤1∶16。
手术之前，雷先生重复做了三次血浆置换，把血型抗体滴度从刚入院的1:32，降到1：8以下。
第二步，如何预防抗体继续产生，发生反弹？
丁翔介绍道，最开始做跨血型移植后，需要做脾脏切除手术，对于尿毒症的患者身体损害非常大。现在，我们采用CD20单克隆抗体药物清除表达CD20分子的B细胞。这种药物并不是100%把身体所有的B细胞都给杀灭，它只是帮助患者度过最危险的一段时间。”
后续，需要依靠移植的肾脏和机体建立免疫耐受。前面两周时间最危险的时期过后，就算血型抗体滴度重新增高，也不会引起明显的排斥损害。
活体跨血型肾移植术后感染防控是一项长期工作。
“如果你把免疫力压下去了，让移植肾不发生排斥，随之而来感染的风险会显著增高。因为人体实际上是跟细菌、病毒共存，我们身体内本身有很多的细菌、病毒。像巨细胞病毒、BK病毒、EB病毒在人群中的感染率达到80%。免疫力低下的情况下，就是个大问题。”
有研究指出，活体跨血型肾移植术患者感染发生中肺部感染最为常见，肺炎发生率与正常人相比要高出5-20倍，是术后最为常见的严重并发症。
丁翔在努力地找平衡，尽量减少风险。“针对巨细胞病毒，同血型移植患者用药物预防3-6个月，跨血型的患者要达到6个月以上；对肺孢子虫真菌感染，普通移植患者用药预防6个月到一年，跨血型的患者，我们会建议用药一年以上。”
是否能解决肾移植供体来源不足？
据中国肾脏病网络数据，慢性肾病的发病率在中国高达10.8%，患者人数超过1.3亿人，其中近,280万终末期患者需要肾脏替代治疗。很多尿毒症患者在等待肾移植的过程中就死亡了。
既然有了亲属跨血型活体肾脏移植这条路径，为什么诸多尿毒症患者在排队等待手术？
丁翔解释，首先要保证肾脏捐赠者的健康，他经常碰到亲属有捐赠的意愿，但因为患有高血压、糖尿病、或肾脏功能达不到要求。我估计可能至少有1/3-1/2的亲属达不到要求。“这是同血型的情况，可能实施跨血型移植以后，病人获得肾移植的机会明显增大。”
跨血型活体肾脏移植也有明确的供者健康要求。《ABO血型不相容亲属活体肾移植临床诊疗指南》指出，ABOi-KT亲属活体供者手术有9条绝对禁忌证和13条相对禁忌症。
绝对禁忌症包括：（1）广泛转移或未治愈的肿瘤；（2）严重精神性疾病及存在难以解决的心理、社会问题；（3）不可逆的器官功能衰竭；（4）不可逆脑损伤等严重神经系统损害；（5）药物滥用者；（6）急性活动性肝炎；（7）内生肌酐清除率＜70mL/min；（8）体质量指数＞35 kg/m2；（9）年龄＜18岁。
跨越血型的障碍，对医生来说也是一个挑战。“我们既要确保受者肾移植手术的安全，也要有把握保障捐献者在捐献肾脏后的身体健康，虽然ABOi-KT能够缓解健康器官的来源，但是我觉得还是要慎重地开展。”
在整体的治疗花费上，丁翔表示，跨血型肾移植会比同血型肾移植多5-10万元左右。如果整个过程都很顺利，费用并不会很高。一旦出现严重的排斥或感染，治疗的难度和花销都会直线上升。
作为一名临床医生，丁翔感觉近年来年轻人发生尿毒症的比例呈上升趋势。
他认为这是社会环境、自然环境和先天因素综合作用的结果。社会环境方面，年轻人的工作压力大、经常熬夜、吃夜宵，加重肾脏负担，造成高血压肾病、糖尿病肾病。自然环境方面，有明确证据表明，空气污染（特别是PM2.5）和肾脏疾病的发病率存在相关性。
丁翔建议，年轻人要关注肾脏健康，定期体检，同时注重预防，改善自己的生活习惯，预防高血压和糖尿病等相关疾病。
参考资料：
[1]中华医学会器官移植学分会.ABO血型不相容亲属活体肾移植技术操作规范(2019版)[J].器官移植,2019,10(5):533-539.doi:10.3969/j.issn.1674-7445.2019.05.012
[2]王毅.ABO血型不相容亲属活体肾移植临床诊疗指南(2017版)[J/CD].中华移植杂志（电子版）,2017,11(4):193-200.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2017.04.001.
校对：臧恒佳
责编：王晓
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