头条焦点:26岁查出尿毒症,AB型父亲给B型儿子捐肾

2022-10-04 19:46:02     来源:腾讯新闻

打印 放大 缩小

肾移植的过程是在排斥和感染之间走钢丝。

撰文 |万顺顺

来源 | “医学界”公众号


(资料图片)

‍‍

8月31日,在27岁的雷先生体内,一颗健康的肾脏开始过滤血液,这颗肾脏来自不同血型的父亲。

据悉这是中南大学湘雅医院成功实施的首例跨血型肾移植手术。

“跨血型肾移植发生排斥和感染的风险高于同血型的亲属活体肾移植,但优于公民逝世后捐献的尸体肾脏。”移植中心丁翔副教授告诉“医学界”。

9月21日,患者出院合影(左1为丁翔副教授)/受访者供图

年纪轻轻,患上尿毒症

肾脏是人体内沉默肯干的劳模,平均每分钟处理1.2升血液。慢性肾脏疾病往往起病隐匿,初期症状轻微,难以被察觉,大部分患者在后期才被诊断出来。

去年在广东打工时,雷先生感觉身体疲乏,不明原因的牙龈出血,收缩压高达190mmHg。这一系列症状在中南大学湘雅医院肾内科找到答案——终末期的肾功能衰竭,俗称尿毒症。

一年来规律的血液透析对雷先生效果并不佳,首先,每周两、三次血液透析,患者的劳动能力受到很大影响。其次,有些肾病患者不能耐受血液透析。每次透析完,雷先生感觉手脚麻木,乏力、倦怠。

肾移植成为他的最优解,甚至是最终解。

今年5月,在中南大学湘雅医院移植中心的门诊里,丁翔副教授接诊了雷先生一家。为了救年轻的儿子,父亲愿意捐献肾脏。“所有的检查都合格,除了血型。雷先生是B型血,他的父亲是AB型,不符合普通的ABO输血原则。”

“我们跟患者家属充分交流跨血型肾移植的选项,其他选项是继续透析治疗,以及在国家器官分配等待系统(CORTS)中登记等待公民逝世后捐献的肾脏。”丁翔表示,等待合适肾源的患者非常多,一般来说绝大部分患者需要等待一两年以上。

丁翔拿出一组详细的数据:在2020年12月份,全国等待肾移植的人数约59,000多人,而我国每年能够完成的肾移植数量约有1万多人。湖南是慢性肾脏疾病的重灾区,省内慢性肾脏病的发病率、透析率在全国排名较高。

开展ABOi血型不相容亲属供肾肾移植(ABOi-KT,俗称跨血型肾移植)技术可以有效解决移植肾脏短缺的问题。

据《ABO血型不相容亲属活体肾移植技术操作规范(2019版)》,ABOi-KT在日本和欧美等国家目前已经常规开展,移植物存活和患者预后与ABO血型相容的肾移植相比,均没有差异,甚至更优。

2006年,中国第一列跨血型肾移植手术是在湖南进行。湖南南华大学附属第二医院肾移植中心为一位O型血患者进行肾移植,A型血的父亲是供者。

虽然跨血型肾移植手术在湘雅医院尚属首例。2018年起,丁翔为20多位HLA高度致敏的尿毒症患者进行肾移植手术,目前移植肾和患者的存活率是100%。

“技术上没有什么太大的难度,因为我们原来有很多成功的经验,这只是把针对HLA位点的供体特异性抗体换成了血型抗体。”丁翔说。

8:30到手术室,丁翔和团队在微创腹腔镜下取出患者父亲的肾脏,11点多,取肾手术完毕。简单的休整后,他们又为供体受者进行手术。13点左右,植入患者体内的肾脏重新开放血流,14点,手术基本上结束。

在排斥和感染之间走钢丝

整个肾移植的过程就像在排斥和感染之间走钢丝,必须两者兼顾。

丁翔称,跨血型肾移植手术首先面对的是排斥关:一是术中超急性排斥反应,直接导致移植肾失去功能;二是术后2周左右,常因为血型抗体反弹增高导致急性排斥反应。

第一步,怎么避免血型抗体引起的急性排斥反应?

联合输血科、检验科、肾病内科等相关科室,丁翔根据病人的血型抗体情况,采用血浆置换将雷先生身体内天然的血型抗体降低。

丁翔在组织病例讨论,制定手术计划/受访者供图

按照《ABO血型不相容亲属活体肾移植技术操作规范(2019版)》的要求,对于抗A-IgG、IgM和抗B-IgG、IgM抗体滴度,成人患者移植当日一般应控制抗A-IgM≤1∶16、IgG≤1∶16;抗B-IgM≤1∶16、IgG≤1∶16。

手术之前,雷先生重复做了三次血浆置换,把血型抗体滴度从刚入院的1:32,降到1:8以下。

第二步,如何预防抗体继续产生,发生反弹?

丁翔介绍道,最开始做跨血型移植后,需要做脾脏切除手术,对于尿毒症的患者身体损害非常大。现在,我们采用CD20单克隆抗体药物清除表达CD20分子的B细胞。这种药物并不是100%把身体所有的B细胞都给杀灭,它只是帮助患者度过最危险的一段时间。”

后续,需要依靠移植的肾脏和机体建立免疫耐受。前面两周时间最危险的时期过后,就算血型抗体滴度重新增高,也不会引起明显的排斥损害。

活体跨血型肾移植术后感染防控是一项长期工作。

“如果你把免疫力压下去了,让移植肾不发生排斥,随之而来感染的风险会显著增高。因为人体实际上是跟细菌、病毒共存,我们身体内本身有很多的细菌、病毒。像巨细胞病毒、BK病毒、EB病毒在人群中的感染率达到80%。免疫力低下的情况下,就是个大问题。”

有研究指出,活体跨血型肾移植术患者感染发生中肺部感染最为常见,肺炎发生率与正常人相比要高出5-20倍,是术后最为常见的严重并发症。

丁翔在努力地找平衡,尽量减少风险。“针对巨细胞病毒,同血型移植患者用药物预防3-6个月,跨血型的患者要达到6个月以上;对肺孢子虫真菌感染,普通移植患者用药预防6个月到一年,跨血型的患者,我们会建议用药一年以上。”

是否能解决肾移植供体来源不足?

据中国肾脏病网络数据,慢性肾病的发病率在中国高达10.8%,患者人数超过1.3亿人,其中近,280万终末期患者需要肾脏替代治疗。很多尿毒症患者在等待肾移植的过程中就死亡了。

既然有了亲属跨血型活体肾脏移植这条路径,为什么诸多尿毒症患者在排队等待手术?

丁翔解释,首先要保证肾脏捐赠者的健康,他经常碰到亲属有捐赠的意愿,但因为患有高血压、糖尿病、或肾脏功能达不到要求。我估计可能至少有1/3-1/2的亲属达不到要求。“这是同血型的情况,可能实施跨血型移植以后,病人获得肾移植的机会明显增大。”

跨血型活体肾脏移植也有明确的供者健康要求。《ABO血型不相容亲属活体肾移植临床诊疗指南》指出,ABOi-KT亲属活体供者手术有9条绝对禁忌证和13条相对禁忌症。

绝对禁忌症包括:(1)广泛转移或未治愈的肿瘤;(2)严重精神性疾病及存在难以解决的心理、社会问题;(3)不可逆的器官功能衰竭;(4)不可逆脑损伤等严重神经系统损害;(5)药物滥用者;(6)急性活动性肝炎;(7)内生肌酐清除率<70mL/min;(8)体质量指数>35 kg/m2;(9)年龄<18岁。

跨越血型的障碍,对医生来说也是一个挑战。“我们既要确保受者肾移植手术的安全,也要有把握保障捐献者在捐献肾脏后的身体健康,虽然ABOi-KT能够缓解健康器官的来源,但是我觉得还是要慎重地开展。”

在整体的治疗花费上,丁翔表示,跨血型肾移植会比同血型肾移植多5-10万元左右。如果整个过程都很顺利,费用并不会很高。一旦出现严重的排斥或感染,治疗的难度和花销都会直线上升。

作为一名临床医生,丁翔感觉近年来年轻人发生尿毒症的比例呈上升趋势。

他认为这是社会环境、自然环境和先天因素综合作用的结果。社会环境方面,年轻人的工作压力大、经常熬夜、吃夜宵,加重肾脏负担,造成高血压肾病、糖尿病肾病。自然环境方面,有明确证据表明,空气污染(特别是PM2.5)和肾脏疾病的发病率存在相关性。

丁翔建议,年轻人要关注肾脏健康,定期体检,同时注重预防,改善自己的生活习惯,预防高血压和糖尿病等相关疾病。

参考资料:

[1]中华医学会器官移植学分会.ABO血型不相容亲属活体肾移植技术操作规范(2019版)[J].器官移植,2019,10(5):533-539.doi:10.3969/j.issn.1674-7445.2019.05.012

[2]王毅.ABO血型不相容亲属活体肾移植临床诊疗指南(2017版)[J/CD].中华移植杂志(电子版),2017,11(4):193-200.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2017.04.001.

校对:臧恒佳

责编:王晓

* 医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠,但并不对已发表内容的适时性,以及所引用资料(如有)的准确性和完整性等作出任何承诺和保证,亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。

标签: 急性排斥反应 血液透析 中南大学湘雅医院

相关阅读