导读
【资料图】
由于乙型肝炎病毒的感染，肝细胞癌在我国的发病率很高。肝细胞癌是全球第六大常见癌症。由于预后不良，肝癌也是全球癌症相关死亡的第二大原因。
目前针对肝癌的治疗方法有：手术、经肝动脉化疗栓塞（TACE）、肝动脉灌注化疗（HAIC）、消融治疗、放疗、多靶点抗血管靶向药物治疗、免疫治疗。然而，对于出现转移的晚期肝癌患者，这些治疗措施对他们的生存改善很有限。
据统计，肝癌远处转移的患者预后很差，骨转移、远处淋巴转移、肺转移、脑转移的一年期总生存率分别为15%、13.7%、10%和5.9%。肺部是原发性肝癌最常见的转移器官，占肝外转移的39.5%-53.8%。
随着组合疗法在肿瘤治疗领域的不断突破，在肝癌的治疗过程中，也尝试将多种治疗措施适当安排和组合，从而控制肿瘤，获得较长的生存期。那么，对于出现远处脏器转移的肝癌患者，组合疗法的效果如何呢？我们来看下文的案例。
上腹部剧痛发现了大病灶，经手术切除
2018年3月12日，一名45岁的男性因上腹痛而入院。患者有慢性乙型肝炎，没有接受正规的治疗。入院时，血常规检查肝功指标略有升高，特别是甲胎蛋白AFP高得离谱，达到了77180ng/mL。
患者曾在另一家医院经上腹部核磁检查提示肝左叶有多发病变，考虑是原发性肝细胞癌，胆总管轻度扩张。胸部CT检查显示右中下肺叶和左肺有纤维增生灶，双肺下叶有小结节。
患者入院后又进行了肝胆B超检查，提示有个10厘米×7.8厘米的占位病变，同时有静脉血栓。综合血液和影像学检查，患者被诊断为IIIa期肝癌，按照临床指南的建议，并征求患者和家属的意愿，对病灶进行了手术切除。
手术一个月后，肝功能相关指标恢复了正常，甲胎蛋白数值也开始下降。尽管肝胆超声和上腹部核磁提示残留的肝部没有异常，但是由于门静脉瘤栓的形成，后面的随访中，经CT检查发现有多发的肺部结节，考虑已经出现了肺转移。
患者术前进行胸部CT检查，已经发现肺部结节，这种情况进行手术是存疑的，但根据患者肝部病灶的情况，手术切除应该是最优选择。
图1.整体治疗期间甲胎蛋白AFP的数值变化
肝癌肺外转移，多次换药终获缓解
由于患者肺部出现转移，医生根据指南综合制定了相应的治疗方案。患者每三周接受两个基于FOLFOX的肝动脉灌注化疗（HAIC），此外口服抗血管生成靶向药物阿帕替尼。然而治疗效果并不理想，患者肺转移灶变大，开始咳嗽，甲胎蛋白的数值也开始增加。
医生将第三、第四次肝动脉灌注化疗（HAIC）和化疗方案改为奥沙利铂联合替加氟，同时继续使用阿帕替尼。但是治疗两个月后，甲胎蛋白数值仍然持续升高，同时咳嗽的症状进一步恶化。
于是，医生又将治疗方案改为经皮肝动脉造影和支气管动脉灌注化疗，联合洛铂、表柔比星、氟尿嘧啶、三氧化二砷，但是甲胎蛋白仍然继续升高，保持在85100ng/ml。
2018年9月1日，在使用两个疗程的PD-1抑制剂纳武利尤单抗后，患者的甲胎蛋白数值终于开始下降。后面继续使用国产的PD-1抑制剂信迪利单抗，治疗了五个周期后，甲胎蛋白数值持续下降，并且保持在较低的水平（3.92ng/mL）。影像学检查结果显示胸部转移瘤的数量明显低于以前，总体评估为部分缓解。
截止到2021年12月，在治疗了3年之后，肝脏肿瘤没有出现复发，肺部转移灶持续缩小。
图2.胸片和最大肿瘤病灶的大小变化
启示
我们回顾案例中患者的整体治疗过程，经过手术、化疗、肝动脉灌注化疗（HAIC）等一系列治疗措施，期间因病情进展不断调整治疗方案，终于通过PD-1抑制剂的治疗达到了部分缓解。
患者2018年确诊时，PD-1抑制剂刚在国内上市，对于联合治疗也没有形成共识。从治疗的过程来看，患者前期的治疗虽然没达到直接控制肿瘤病灶的目的，但是却对肿瘤病灶微环境的改变起到了一定作用，正是这样，才可能促进了PD-1抑制剂的起效。
近几年，PD-1抑制剂的应用更加广泛，有些患者为了避免不良反应，放弃化疗或是抗血管生成靶向药，从一开始就选择使用PD-1抑制剂治疗。希望以单药来实现抗击病魔的奇迹，这是非常困难的。
由于癌症的特殊性，没有一种药物和方法能治疗所有癌症。未来的癌症治疗会是以某一类治疗方法为基础的个性化组合疗法。传统治疗也有其不可替代的优势，不论新药、老药，或是各类组合疗法，达到控制病情的目的就是最优的。
目前，很多肝癌的临床试验，将肝动脉灌注化疗（HAIC）、经肝动脉化疗栓塞（TACE）、PD-1抑制剂、抗血管生成靶向药物组合运用，很多病友也在积极报名参加这样的临床试验。有需求的患者可以联系癌度的工作人员详细咨询。
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参考文献：Limin Ou, et al., Lung metastases after liver cancer resection cured by immunotherapy: case report and literature review. Anticancer Drugs. 2022 Sep 5;
