病例资料
患者,女,69岁,有右乳腺癌切除史,出现咳嗽、咳痰,由于胸部阴影异常转诊至我科(图1A,左上)。一般实验室检查显示C反应蛋白水平0.92 mg/dl。CT显示左肺上叶有空洞性病变,舌叶多发结节和实变(图1A,右上)。疑为非结核分枝杆菌(NTM)肺病,重复痰查抗酸杆菌(AFB)(涂片、培养和PCR),未检测到分枝杆菌。进行支气管镜检,Kinyoun改良的Ziehl–Neelsen染色在支气管灌洗液检测到丝状分支的微生物(图1A,下图)。灌洗液的AFB培养和PCR结果为阴性,但革兰氏阳性菌的细菌培养为阳性。采用16srrna基因测序将分离株鉴定为诺卡菌,确诊为肺诺卡菌病。根据药敏试验结果给予患者亚胺培南治疗2周后改用口服法罗培南治疗。2个月后,CT显示各病变均有改善(图1B)。
图1 A治疗前的放射学检查结果(左上:胸部x光片,右上:CT)和支气管灌洗液的Kinyoun改良的Ziehl–Neelsen染色(下图);B治疗2个月后的CT检查结果显示病变显著改善。
【资料图】
分析讨论
诺卡菌是一种革兰阳性需氧菌,通常存在于土壤、水域或空气中。可在空气中形成菌丝体,人吸入菌丝片段是主要传染途径,亦可经破损皮肤或消化道进入人体,通常为散发性发病。本病好发于免疫功能低下患者,易感因素为皮质激素、免疫抑制剂或广谱抗生素的应用、肾移植、恶性肿瘤、艾滋病等,如本例患者就有右乳腺癌切除史。
肺诺卡菌病是诺卡菌感染最常见的临床表现,常引起咳嗽、咳痰、气短、胸闷、发热盗汗、体重减轻和进行性疲劳等症状,无明显特异性。
肺诺卡菌病的CT影像具有多样性。免疫抑制患者常有肺双侧实变、结节、肿块和空洞形成,而在免疫功能正常的患者中常观察到结节性/支气管扩张型。在中叶和/或舌叶病变为主的诺卡菌病中,需与NTM肺病相鉴别。一些病例涉及NTM肺病混合感染,一些仅有定植,因此类似病例诊断具有挑战性,无论NTM检测结果如何,NTM肺病样病变的鉴别诊断中都应考虑诺卡菌病。
由于肺诺卡菌病临床症状和影像学表现均不典型,除了本例中考虑的NTM肺病,肺诺卡菌病还易误诊为放射菌病和肺结核等疾病,应注意与其他下呼吸道感染疾病相鉴别。免疫功能低下伴有急性、亚急性和慢性肺炎患者也应考虑诺卡菌感染的可能性。
诺卡菌感染的诊断目前主要依据微生物学检查,传统方法主要靠涂片、培养、生化反应鉴定,但随着分子生物学技术发展,无论是对培养菌落进行质谱鉴定,还是用标本直接采用高通量测序,新方法的应用大大提高了鉴定速度和准确率。
对于肺诺卡菌病的治疗,《热病:桑福德抗微生物治疗指南(第48版)》中推荐首选方案为复方磺胺甲口恶唑(15 mg/kg·d, 静脉用药)或口服分2~4次+亚胺培南(500 mg q6h, 静脉用药)×3~4周,随后复方磺胺甲口恶唑减量至10 mg/kg·d分2~4次×3~6个月,次选方案为亚胺培南(500 mg q6h, 静脉用药)+阿米卡星(7.5 mg/kg q12h, 静脉用药)×3~4周,随后口服复方磺胺甲口恶唑,免疫功能正常者疗程3个月,免疫功能受损者疗程6个月。
参考文献:
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2. 韩云港,韩俊垒,陈会会,李铮,赵悦,夏爽,程美锦,王伟,马冰.42例肺诺卡菌病患者的临床特征及其病原菌耐药性[J].中国感染控制杂志,2022,21(07):668-674.
3. 李兰娟,王宇明.感染病学.八年制教材第3版.北京:人民卫生出版社,2015.
4. 热病-桑福德抗微生物治疗指南:新译第48版/(美)戴维·吉尔伯特(David N.Gilbert)等主编;范洪伟主译.—北京:中国协和医科大学出版社,2019.5