糖尿病逐渐成为威胁人类健康的主要慢性疾病，给人们带来了沉重的健康和经济负担。今天是世界糖尿病日，在知乎耕耘多年的心内科阳地黄在这里给大家详细科普一下糖尿病相关的医学知识。
一、什么是糖尿病？
【资料图】
糖尿病是一组常见的以葡萄糖和脂肪代谢紊乱、血浆葡萄糖水平增高为主要临床特点的一组代谢内分泌疾病。2013年我国慢性病及其危险因素监测显示，18岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%，男性高于女性（11.7% vs 10.2%）。[1]
二、糖尿病有哪些分类？
根据美国糖尿病学会发布的《2020年糖尿病医学诊疗标准》，糖尿病分为四类：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和特殊类型糖尿病。其中2型糖尿病最为常见，占我国糖尿病患者的95%以上，也是本文的主要介绍对象。[2]
三、2型糖尿病病因
2型糖尿病的病因为胰岛素抵抗以及胰岛素的代偿性分泌不足（图1、图2）[3][4]。2型糖尿病患者在确诊前可长期无明显临床症状。
图1 正常胰岛β细胞光镜图（分泌胰岛素的β细胞被染成棕色）
图2 糖尿病胰岛β细胞光镜图（分泌胰岛素的β细胞减少，代之以淀粉样变物质）
四、2型糖尿病的临床表现及临床特点
1、临床表现：2型糖尿病起病徐缓，患者往往会经历一段较长时间的无症状期，随后进入症状期。2型糖尿病的典型临床表现可概括为“三多一轻”：烦渴多饮、善饥多食、多尿、消瘦虚弱。部分患者可伴有皮肤瘙痒，多见于女性阴部，为尿糖刺激局部所致。糖尿病患者由于尿糖增高，容易并发尿路感染，尤其是特殊病原体如真菌的感染。伴随着疾病的发展，可出现心脏、肾脏、眼部、周围神经等器官的并发症，重症时可出现糖尿病酮症酸中毒如呼吸困难、意识障碍等临床表现。
2、临床特点：1）起病缓慢；2）常见于中老年人；3）血浆胰岛素水平仅相对性不足，糖刺激后延迟释放，由于外周胰岛素抵抗，尽管β细胞代偿分泌较多胰岛素，仍不能改善高糖血症。4）受遗传因素影响；5）抗胰岛细胞抗体常为阴性；6）胰岛素治疗效果较差，早期单用口服降糖药物，血糖常能得到有效控制。7）容易并发大血管及微血管并发症。
如图3所示，2型糖尿病患者基础胰岛素高于正常人，但小于非糖尿病的同体重肥胖者，且口服100g葡萄糖后，胰岛素分泌高峰较正常人延迟30-60分钟，提示胰岛素相对分泌不足。
图3 2型糖尿病胰岛素分泌模式
五、2型糖尿病的发病机制
2型糖尿病发病机制尚不明确，目前认为与不良生活方式、遗传因素、环境因素以及脂毒性和糖毒性对胰岛β细胞的毒害作用有关。
六、2型糖尿病的并发症
1、血管并发症
糖尿病的血管并发症包括大血管并发症及微血管并发症。其中累及大血管所引起的冠状动脉粥样硬化性心脏病是糖尿病最严重的并发症，也是糖尿病患者第一位的死因。而累及微血管可引起糖尿病视网膜病变。
图4 动脉粥样硬化示意图
2、肾脏并发症
糖尿病肾病主要由肾小球足细胞数量减少所导致，表现为进行性的肾功能不全及大量蛋白尿。
3、心脏并发症
除冠心病外，糖尿病还可以造成心肌细胞的凋亡，心肌纤维化，引起糖尿病心肌病、心力衰竭。
七、2型糖尿病的诊
图5 糖代谢状态分类（WHO 1999）
图6 糖尿病的诊断标准
八、2型糖尿病治疗
2 型糖尿病的治疗手段包括生活方式管理、运动疗法、药物治疗及手术治疗，这里主要介绍后两者。
1、血糖监测
血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，同时反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。
目前临床上血糖监测方法包括患者利用血糖仪进行的自我血糖监测(SMBG)、连续监测3d血糖的动态血糖监测(CGM)、反映2～3周平均血糖水平的糖化血红蛋白(HbA1c)的测定。
其中患者进行SMBG是血糖监测最基本的形式，下面详细介绍糖尿病患者在家中进行SMBG的相关知识。
1）指尖血糖监测（自我血糖监测最常用的方法）：
（1）自我血糖监测的频率（参见下图）
2）糖化血红蛋白：标准的 HbA1c检测方法的正常参考值为 4%~6%，在治疗之初建议每 3 个月检测 1 次，一旦达到治疗目标可每 6 个月检查一次。患有贫血和血红蛋白异常疾病，HbA1c的检测结果是不可靠的。
2、糖尿病综合控制目标
图7 糖尿病综合控制目标
需要注意的是，在2019年新发布的《2019ESC/EAS血脂异常管理指南》中，已将糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者的低密度脂蛋白胆固醇的目标值设定为：LDL-C水平应降至基线水平>50%，LDL-C目标为
trong>mmol/L（
L）。而糖尿病未合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者的低密度脂蛋白胆固醇的目标值设定为：LDL-C水平应降至基线水平>50%，LDL-C目标
（
L）[5]。
3、药物治疗
对于2型糖尿病，若无禁忌证且可耐受，一线疗法仍是二甲双胍+全面的生活方式干预。
1）对于伴有动脉粥样硬化性疾病的糖尿病患者，推荐在二甲双胍+全面生活方式干预的基础上加用SGLT-2i或GLP-1RA。
2）对于以心衰和肾功能不全为主的糖尿病患者，荐在二甲双胍+全面生活方式干预的基础上联合应用SGLT-2i，如不能耐受SGLT-2i，则联用GLP-1RA。
3）对于2型糖尿病不合并上述疾病者，则口服药物不受限制，以血糖及糖化血红蛋白达标为最重要指标[6]。
4）胰岛素治疗[7]
图8 2型糖尿病胰岛素治疗路径
4、外科治疗
临床证据显示，减重手术治疗可明显改善肥胖伴 2 型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些糖尿病患者的糖尿病 “缓解”[8]。
1、代谢手术的适应症
年龄在18～60岁，一般状况较好，手术风险较低，经生 活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病（HbA1c＞ 7.0%）或伴发疾病并符合以下条件的2型糖尿病患者，可考虑代谢手术治疗[9]。
2、代谢手术的禁忌症
1. 滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者，以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。2. 1型糖尿病的患者。3. 胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者。4. 外科手术禁忌者。5. BMI＜25 kg/m2。6. GDM及其他特殊类型的糖尿病[10]。
3、代谢手术的疗效判定
术后仅用生活方式治疗使HbA1c≤6.5%，空腹血糖≤ 5.6 mmol/L，可视为2型糖尿病已缓解[11]。
4、常用术式：包括袖状胃切除术及胃旁路术等。
5、糖尿病患者如何运动
糖尿病患者的运动方案应该如何安排最为合理呢？笔者总结了如下几点注意事项，供大家参考：
第一是运动的时机：糖尿病患者最好在餐后40分钟~1小时开始运动，此时吃进去的食物经过消化吸收，血糖正处于峰值，此时进行运动不仅可以改善胰岛素抵抗，还可以直接消耗血糖，减缓餐后血糖上升的速度和峰值。
第二是运动持续的时间：建议糖尿病患者每次运动的时间在半小时左右，每周有氧运动不少于5天，累计总运动时间不少于150分钟。最重要的是，糖尿病患者应该坚持运动，不能半途而废。
第三是运动的种类：建议糖尿病患者将有氧运动如慢跑、快走、跳绳、太极拳以及阻抗运动如举哑铃、俯卧撑等相结合。
第四是如何评估自己的运动的强度是否适当：主要把握两点，其一，运动强度以微微出汗气喘为度；其二、运动中每分钟的心跳次数不要超过（170-年龄）次/分。
第五是不适宜运动的情况：糖尿病患者血糖控制不稳定、大于16.7mmol/L，出现视网膜病变、合并酮症、不稳定型心绞痛等急慢性并发症未得到有效控制前，应禁忌运动。
第六是在运动的过程中应注意监测自己的血糖。糖尿病患者本身血糖不稳定，在运动时容易触发血糖波动，因此在运动前后应注意监测血糖变化。
参考
^林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学【M】第15版 . 北京 . 人民卫生出版社 .2017.2380-2419
^American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2020[J]. Diabetes Care, 2020, 43(Suppl 1):S1-S212
^李继承.组织学与胚胎学［M］.北京：人民卫生出版社，2017.147-148
^李一雷，病理学[M].北京：人民卫生出版社.2017
^2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal (2019) 00, 1[1]78 ESC/EAS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehz455.
^应令雯,周健.《2020年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准》解读[J].中国医学前沿杂志(电子版),2020,12(01):59-70
^中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中国实用内科杂志,2018,38(04):292-344.
^Correction to Eby et al. (2015).[J]. J Appl Psychol, 2015, 100 (4):1318. DOI: 10.1037/a0038977.
^Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR, et al. The Diabetes Surgery Summit consensus conference: recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2 diabetes mellitus[J]. Ann Surg, 2010, 251(3):399-405. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3181be34e7.
^Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, et al. Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes: a joint statement by International Diabetes Organizations[J]. Diabetes Care, 2016, 39(6): 861-877. DOI: 10.2337/dc16-0236.
^Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes[J]. N Engl J Med, 2012, 366(17):1577-1585. DOI: 10.1056/ NEJMoa1200111.
