作者：王炳莲
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青岛西海岸新区中心医院营养科主任
国家注册营养师/《中国临床营养网》签约营养师
山东医师协会营养医师专业委员会外科亚专业委员会委员。
专业擅长：通过饮食调整对高血压病、糖尿病和超重肥胖等慢性非传染性疾病的营养管理。负责营养不良、各类不能经口进食或经口摄入不足等患者营养支持治疗方案的制定及管理。注重科普宣教，宣传正确的饮食观念，鼓励大家做健康第一责任人，预防慢性病的发生。
前几天去病房给一位老年糖尿病患者做营养膳食指导，当我刚要做自我介绍时，这位老大爷就立马说：“哦，我知道你就是咱《糖尿病饮食管理群》里面的营养师，你发的每一段文字我都认真看了，真的太受益了。”
但是，这位老大爷说三个月前，有人建议他通过不吃主食来控制血糖，尽量一点都不要吃主食，鸡蛋和鱼肉可以随便吃。他坚持了三个月，但血糖忽高忽低，而且多次发生了低血糖的现象，还经常头晕脑胀，现在连走路都很吃力，身体直接搞垮了。
这位老大爷如此控糖的经历，实际上有很多糖尿病患者都有过。他们会认为：吃主食会使血糖升高，不吃主食或者少吃主食，就可以有效的控制血糖，这种想法显然是不合理的。
碳水化合物具有保护蛋白质的作用，研究证明如果糖尿病患者对主食限制过于严格，经常处于半饥饿状态时，会使摄入的蛋白质转化为热量被机体消耗，同时体内的蛋白质也会被分解，长此以往，患者将日益消瘦，导致营养不良、抵抗力下降，易继发各种感染。
葡萄糖是机体能量的主要来源，若不吃主食或少吃主食，葡萄糖来源减少时，体内就要动用脂肪来产生热量，脂肪分解成脂肪酸时常伴有酮体生成，如果酮体产生过多，不能被机体充分利用，就会发生酮症酸中毒。
长期不吃或者少吃主食，体内的碳水化合物长期摄入不足，胰腺β细胞功能下降，胰岛素的分泌就会减少，同时胰岛素的敏感度也会下降，对葡萄糖的降解功能减弱，反而会引起血糖过高。
此外，还有一些糖尿病患者，虽然只吃少量主食，但感到饥饿时会转向坚果类零食或者其他高脂肪食物，体内总热量不减反而增加，这样长此以往，容易引起高脂血症等并发症，反而会加重糖尿病患者的病情。所以，糖尿病饮食治疗的真正含义是调整饮食结构，制订健康的饮食计划，使饮食适合病情的需要，但并不意味着要不吃主食或完全放弃所喜爱的食物，那应该怎么做呢？
（图片来自：微信公众平台公共图片库）
提倡低血糖指数主食
相对于不吃主食来控制血糖，学会怎样吃主食来延缓餐后血糖的升高显得更加重要。建议主食定量，粗细搭配，提倡低血糖指数主食，全谷物、杂豆类宜占主食摄入量的三分之一。
全谷物是未经精细加工或虽经碾磨/粉碎/压片等方式处理后，仍保留了完整谷粒所具有的胚乳、胚芽、麸皮等组成及其他天然营养成分的谷物。
杂豆类是富含淀粉的豆类食物，指包括红小豆、绿豆、芸豆、花豆等除大豆以外的豆类。
全谷物和杂豆类较精制谷物含有更多的膳食纤维、B 族维生素、植物化学物及较低的血糖指数。
单独或随餐摄入杂豆类可降低膳食GI，增加膳食纤维的摄入，增加饱腹感，减少食物摄入量，从而有助于改善中长期血糖控制和体重控制效果。与单纯摄入白米饭相比，分别用斑豆、黑豆或红腰豆替换三分之一的白米饭后，可显著降低2型糖尿病患者餐后血糖水平。随机交叉对照研究显示，每周3d用1份杂豆代替2份红肉可以显著降低2型糖尿病患者空腹血糖、胰岛素、甘油三酯及LDL-C水平。随机对照研究显示，与等能量、等膳食结构的高谷物纤维组相比，低GI杂豆组（211g/d杂豆类）可显著降低2型糖尿病患者的HbA1c及冠心病发病风险。
在选择时学会辨别“全谷物”的真假。有些食品打着全谷物和粗粮的幌子，其实主要原料还是白面粉，这对控制血糖没有好处，建议大家在选择全麦面包、全麦馒头、玉米饼、燕麦片等全谷物食品时，一定要认真看食品标签，选择相关全谷物排在第一位的产品，配料表越短越好。例如纯天然燕麦产品的配料表中只有燕麦，比如纯燕麦片是燕麦粒轧制而成，呈扁平状，直径约相当于黄豆粒，形状完整；但有些速食燕麦片经过处理后变得散碎，还会加些白砂糖、植脂末、麦芽糊精等成分，这类燕麦片是不适合糖尿病人食用的。
制作时不要加入糖和油。绝大多数的粗杂粮升糖指数并不高，加糖后会破坏其有利于控制血糖的优势。油脂本身不会升高血糖，但会大幅度增加食物热量，导致热量摄入过盛。
主食量应因人而异
糖尿病人每天吃多少主食比较合适呢？这应由医生或营养医师根据身高、体重、活动量及病情来估算。同时注意三餐主食的分配，餐后血糖波动较大者，可少食多餐。主食过多或者过少都不利于血糖控制，下图是根据每人的预算热量，做出的每日主食分量推荐。
注：参考WST429-2013 成人糖尿病患者膳食指导
上述主食的推荐种类，一般指的是生的没煮熟的大米、小米、糯米、薏米、面粉、绿豆、红豆、干粉条、各种挂面等。如果是煮熟的米饭，则可以吃到推荐重量的3.1倍；如果是相对比较蓬松的烧饼、馒头、窝窝头等，则可以吃到推荐重量的1.4倍；如果是热量偏低的土豆、山药、藕、芋艿，则可以吃到推荐重量的3倍。
调整进食顺序
科学饮食是糖尿病治疗的基础，应该贯穿糖尿病综合治疗的始终。然而糖尿病饮食调控不只是限制能量、限制甜食这么简单，正确的进食顺序对血糖控制也非常有益。
最新的《中国2型糖尿病膳食指南》中提出：调整进餐顺序，养成先吃蔬菜，最后吃主食的习惯。按照蔬菜--肉--主食的顺序进餐可降低餐后血糖波动，利于糖尿病患者长期血糖控制。
主食越早吃，餐后血糖越高；主食越早吃，餐后血浆胰岛素水平也越高，持续时间越长。先吃蔬菜和肉类，因其富含膳食纤维、蛋白质，可以延缓碳水化合物的胃排空时间，减缓血糖升高的速度，随之刺激内源性胰岛素分泌减少，进而减轻胰岛素抵抗，降低糖尿病的发病风险；膳食纤维和蛋白质也可增加饱腹感，对控制总能量和营养素的摄入也有一定的帮助；先吃肉类可促进肠促胰素（GLP-1可以依赖葡萄糖形式促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，具有增加饱腹感、延迟胃排空的作用）的分泌，从而有助于餐后血糖的管理。
除此以外，还要注意少食多餐，特别是有些老年人往往习惯一日两餐，午餐吃的晚、吃得多，晚餐不饿就不吃了。在能量相同、膳食结构一样的前提下，少量多餐能够显著降低非胰岛素依赖型糖尿病患者餐后血糖的波动，有助于预防餐后高血糖及夜间低血糖的发生。
参考文献：《中国2型糖尿病膳食指南（2017）》
