近期，各地陆续出现几例「新冠过后剧烈运动怀疑心肌炎猝死」的报道，有关新冠是否引起病毒性心肌炎的引发热烈讨论。
(资料图片仅供参考)
自新十条发布截至昨日，河北省某三甲医院急诊科主任王密表示，自己接诊过 3 例病毒性心肌炎，患者年龄 28～35 岁不等，均无基础疾病，在感染新冠后 2～4 天发病，进展迅速，出现呼吸心跳骤停。
新冠感染的疾病发展过程中， 新冠和心肌炎是否存在直接联系？新冠导致的心肌炎常见吗？临床上我们应该怎么看待？
新冠会导致急性心肌炎吗？
新冠和心肌炎有关系吗？有关系。
心肌炎是新冠病毒感染的罕见并发症之一。根据 2020 年研究显示[1]，并没有证据表明新冠病毒可以直接感染心肌细胞。在确诊心肌炎的患者中，只有极少数可以在心脏活检中通过 PCR 找到新冠病毒的 RNA，且大多位于免疫细胞而非心肌细胞中。
JACC 在今年 6 月发表的专家共识[2]指出，尽管在 25～50% 的心肌样本中可以检测到新冠病毒 RNA，但新冠病毒大多发生于炎性细胞而非心肌细胞内。虽然在一些心肌细胞中存在新冠病毒的直接感染，但绝大多数患者的心肌细胞中并不存在新冠病毒。
这也说明，大多数新冠相关心肌炎并非是由于新冠病毒直接攻击心肌细胞，而是因为新冠系统感染而产生的大量细胞因子在攻击病毒的过程中，「误伤」了心肌细胞。越来越多的证据表明，失常的宿主免疫反应以及过强的免疫应答，可能是导致新冠患者心肌受损以及心肌炎的主要原因。
新冠患者中，急性心肌炎的发病数据如何？今年 4 月，发表在《循环》杂志的一篇纳入了五万余名新冠住院患者的回顾性队列研究显示[3]，在每 1000 个因新冠住院的患者中，约有 2.4～4.1 名患者会被诊断为急性心肌炎。
图源：参考资料 3
与认知类似，大多数新冠发生在青壮年男性中。在确诊新冠相关心肌炎的患者中，61% 为男性，中位年龄为 38 岁。即便如此，在因新冠住院的症状较重的患者中，心肌炎的发生率也远小于 1%。
尽管多数住院的新冠病人在临床上并未达到心肌炎的诊断标准，但新冠造成的心肌损伤（定义为肌钙蛋白高于正常上限 99% 百分位）不容忽视。JACC 在今年 6 月发表的专家共识[2]指出，在住院的新冠患者中，多达 40% 被心超诊断为心肌功能异常。
在因新冠死亡患者的尸检中，约有 7.2% 的标本有经典的心肌炎表现，但多达 47.8% 的标本至少有一项心脏组织学异常（炎症、血栓等）。这说明尽管新冠患者因心肌炎致死较为罕见，新冠造成的心肌损害仍值得关注。
图源：参考资料 2
有关治疗和预后数据，根据另一篇发表在《循环》上的文章[4]，非新冠相关的心肌炎，超 80% 患者可以自愈，但约有 5% 的患者会在一年内死亡。另一篇回顾性队列研究[5]显示诊断为新冠相关心肌炎患者的 6 个月死亡率要显著高于对照组（3.9% vs 2.9%, p
研究显示[3]，在得心肌炎的新冠住院患者中，70% 以上需要进入 ICU 治疗，且接近 40% 的患者有暴发性心肌炎的表现，需要强心或者循环支持（如 ECMO）。在新冠相关的心肌炎住院患者中，120 天内死亡率达到 6.6%，略高于非新冠相关心肌炎。
不过，回到临床实际，多位专家表示，自己暂时未遇到过新冠相关心肌炎的病人。「根据临床经验判断，我估计明确确诊为急性心肌炎的患者不会太多。」哈尔滨某三甲医院重症医学科主任李维认为。
面对疑似心肌炎患者，临床怎么做？
学界并未明确诊断「新冠相关心肌炎」的统一标准。目前，国际上采用的标准多为：
1. 有胸闷胸痛，呼吸困难等典型心肌炎的临床表现
2. COVID 阳性
3. 心内膜活检确诊 或 肌钙蛋白升高且有影像学证据。
图源：参考资料 3
临床实际上，诊断则更加困难。首先，心肌炎的临床表现（胸闷、呼吸困难等）与新冠本身的临床表现有所重合，极大地增加了诊断新冠相关心肌炎的难度；其次，诊断心肌炎的条件较为苛刻，实行类似心内膜活检这样的侵入性检查并非在所有医院都可行。
JACC 在今年 6 月发表的专家共识[2]为我们提供了新冠患者中疑似心脏受累时的诊疗方案。方案指出，在完善心电图、肌钙蛋白以及心超等基础检查后，对检查结果有异常但血流动力学稳定的患者，应考虑使用心脏 MRI 对患者进行进一步的评估。对所有符合心肌炎诊断标准的患者，应收治入院。
图源：参考资料 2
但在临床中，由于针对新冠相关的心肌炎并无特效治疗手段，对新冠患者中新出现心肌炎进行活检等侵入性诊断的主要目的，是及时诊断其他的可以治疗的心肌炎病因（如巨细胞心肌炎），而非诊断新冠相关。因此，指南并不推荐对新冠患者常规进行心肌炎评估[6]。
对此，医生们持不同观点。北京某三甲医院心内科医师李超认为需要进行清晰诊断，「因为如果是新冠病毒诱发心肌炎，可以用新冠抗病毒治疗特效药尝试治疗。」
北京某三甲医院心外科医师闻丽则持保守意见，「临床上并不将心肌炎作为首要诊断优先考虑，而是要排除其他疾病后再考虑。对于暴发性心肌炎的患者，循环通常已经崩溃，诊断起来会非常谨慎，不会轻易确诊。」
而针对临床值得观测的指标，广东一家三甲医院的心内科医生莫吉表示：「总体来讲，新冠相关的心肌炎发生率不高，但即便没有达到心肌炎诊断标准，新冠造成的心肌损害却不容忽视。作为临床医生，我们要对患者心率、肌钙蛋白等多个和心脏相关的指标进行严密监测，避免因心肌损害导致的猝死等严重后果，而不仅仅把关注的窗口放在『确诊心肌炎』这一件事上。」
专家：建议循序渐进恢复运动
考虑到心肌在新冠感染期间本就处于应激状态，在此时进行高强度的运动可能会对本已高负荷工作的心肌细胞造成损伤，专家依旧建议谨慎运动。
闻丽表示：「感染新冠康复后的患者可能体力还没有完全恢复，深层次的原因是能量代谢有问题，这种时候如果去做剧烈运动，心肌的能量供应可能存在问题，心肌如果出现无氧酵解，就会出现心肌损伤。心肌损伤和骨骼肌损伤不同，骨骼肌损伤通常是乳酸增高、体现为肌肉酸痛，但心肌损伤会表现为心律失常，恶性心律失常可能诱发猝死。」
在恢复时间以及逐步运动的问题上，中国医药教育学会名誉会长、著名呼吸病专家刘又宁教授为我们提供了详尽的解答：「对于不同人群来说，康复时间存在个体差异。老年人、存在基础疾病人群康复时间更长，年轻人群、初始症状轻微者恢复更快。临床上有病人说自觉症状好转后 3～5 天再次加重，可能存在两种情况：一个是可能交叉感染了流感等，也有可能是此前新冠感染没有完全康复。我建议从有临床症状开始，恢复时间不少于 7 天，一般是 7～10 天比较合适，对个别人群还需要延长（如存在慢性基础疾病、老年人群）。」
结合国外的指南，对于新冠感染期间未发生并发症的患者，我们可以在新冠症状消失后 10 天先尝试低强度的运动如走路，慢跑等，将心率控制在最大心率（220–年龄）的 70% 以下，且时间不要超过 15 分钟；再逐渐增加运动量直至新冠前的水平[7]。而对于新冠感染期间被诊断为心肌炎的患者，应停止剧烈运动 3～6 个月，3～6 个月复查后再进一步制定恢复运动的方案[2]。
图源：参考资料 7
图源：参考资料 7
针对公众对心肌炎导致猝死的担忧，刘又宁教授表示：「我们对新冠的了解还很有限，心肌炎导致猝死这样的极端情况存在，但是比例极低，不需要过度担心。对于感染新冠后猝死的案例，需要判断猝死原因是不是心肌炎，以及心肌炎的发生是否和新冠有关系。」
文中 王密、李维、李超、闻丽、莫吉均系化名
