全球新冠病毒大流行期间，多国的医疗保健系统处于了崩溃的边缘。由于麻醉医生和护士被转移到了重症监护室，全球范围内手术室的短缺尤为明显。这可能会延误一些诊断女性生殖器癌前病变或恶性疾病的必要手术或治疗。因此，有必要重新思考妇科手术。诊室内宫腔镜检查的经验已经表明，如果不需要系统麻醉，可以将较小的妇科手术移出手术室。
研究表明，宫颈旁阻滞（PCB）能够在不需要全身麻醉的情况下在宫颈区域内实施有疼痛刺激的手术。而且 PCB 可以避免全麻的相关并发症，如老年患者术后恶心呕吐（PONV）或术后认知功能障碍（POCD）。
(资料图片)
为规范和指导 PCB 在妇科门诊手术中的应用，德国图宾根大学附属医院妇产科的 Neis F 团队基于自身经验及文献报道于 2022 年 10 月在《Arch Gynecol Obstet》发表了 PCB 的意见书。意见书就 PCB 的指征、实施和局限性等进行了详细的探讨。
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如何进行 PCB
在进行基于 PCB 的手术之前，需要与患者进行详细的沟通。在手术前创造一个愉快的环境、术前的充分知情以及手术期间外科医生和患者之间的良好沟通是成功实现 PCB 手术的重要基础。
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暴露注射区域
外阴和阴道消毒后，使用一次性导尿管排空膀胱（或者要患者在进入手术室之前先上厕所）。
在置入窥器后，用宫颈钳钳夹宫颈 12 点。
为了稳定宫颈以及分散患者对疼痛刺激的注意力，此时可要求患者做咳嗽的动作。通常不需要在宫颈钳钳夹宫颈之前注射局麻药。因为钳夹时的短暂疼痛通常比注射局麻药引起的刺痛和压力更能让患者忍受。
通过向尾部牵拉子宫颈，可以清楚地看到两侧的宫骶韧带（图 1）。
图1. 通过向尾部牵拉宫颈来显示宫骶韧带。
两个镊子（5点钟和7点钟位置）显示了宫骶韧带的区域。
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注射技巧
注射量：商家建议进行 PCB 时，1% 利多卡因最多使用 15 mL，1% 甲哌卡因每侧最多使用 6～10 mL。然而，不应简单地依赖局麻药的最大剂量规范，因为有时副作用会更早的发生。
注射位置：根据作者的经验，在两侧宫骶韧带区域注射 5 mL 的 1% 利多卡因，并在宫颈旁的 1 点和 11 点位置注射 3 mL 利多卡因，对于大多数手术来说就足够的（图 2）。
图 2. PCB 注射的位置。
A. 11 点钟位置。B. 宫颈示意图。钳夹宫颈 12 点钟位置。黑点表示注射位置。C. 1 点钟位置。D. 右侧宫骶韧带的注射位置。E. 左侧宫骶韧带的注射位置
注射深度：
1. 为了实现对支配宫颈神经的快速扩散，应将针插入约 2～3 厘米的深度。
2. 为了避免血管内注射，必须在注射前进行回抽。
3. 为避免 PCB 的副作用，注射应缓慢分阶段进行，并定期进行回抽。
注意：1）如果意外穿刺到血管，应重新穿刺并进行回抽后再进行注射。2）如果注射阻力过高，应重新定位针头，一般将穿刺针缩回几毫米就足够了。
注射针：由于总共需注射约 16 mL 的 1% 利多卡因，因此建议使用带有 Luer-Lock 连接头的 20 mL 注射器固定 23 G 注射套管针。
注射套管针越小，患者的注射疼痛就越小。注射套管针的长度应至少为 80 mm，以便可以舒适地从阴道触及宫骶韧带而不会让患者感到不适（图 3）。
图 3. 带有 Luer-Lock 连接头的 20 mL 注射器，
连接了 8 cm 长的 23 G 注射套管针
起效时间：从注射到神经完全阻滞的时间取决于所用局麻药的特性。此外，浓度也起着重要作用（浓度越高，起效越快）。
注射后，必须等待 3～4 分钟，直到局麻药起效。
在等待期间，可将浸有 1% 利多卡因的拭子插入阴道，以减少 LEEP 术期间的热感。
进一步控制疼痛：
1. 如果感觉到持续不适，特别是在扩张宫颈或 LEEP 期间感到疼痛，可能需要进一步在宫颈内注射 1～2 mL 的 1% 利多卡因。
2. 为了进一步控制疼痛，特别是在心理非常紧张的患者中，吸入一氧化二氮（N2O）已被证明是安全、有效和经济的。静脉注射镇静或镇痛药通常是不必要的。
3. 术前 60 分钟服用非甾体抗炎药（NSAID）对术中疼痛感知也有积极影响。在术后疼痛治疗中，口服或直肠应用 NSAID 显示出同样良好的效果。
4. 术中给予东莨菪碱似乎没有进一步的镇痛作用。阿片类药物的使用也能很好地控制疼痛，但副作用发生率明显较高。
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PCB 的并发症
PCB 的一个令人担忧但罕见的并发症是局麻药的全身毒性（LAST）。在使用亲脂性局麻药进行的外周局麻中，有大约 0.03% 会发生这种可能危及生命的并发症。
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前兆症状
局部麻醉引起的全身毒性副作用是由于中枢神经系统和心脏中电压依赖性钠通道的阻断。LAST 的前兆是口周麻木、耳鸣、金属味、头晕或低血压、脉搏变化、心律失常。如果出现这些症状，应立即停止注射。
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危险因素
LAST 的危险因素包括使用的局部麻醉剂、年龄 (
60 岁）、低肌肉含量、女性、妊娠、心脏病史、肝脏或肾脏疾病、代谢紊乱和中心静脉疾病。
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术中处理
即使局部麻醉的副作用相当罕见，也应采取预防措施，以确保气道的安全并进行心肺复苏。
必须提供治疗过敏性休克和复苏的紧急药物，以及防止 LAST 的咪达唑仑和地西泮。
由于大多数用于局部麻醉的药物都具有亲脂性特征，当发生神经和心脏副作用时，应早期静脉注射脂质。这可以结合亲脂性局麻药，从而削弱其作用。
应进行基线监测（脉搏、血氧饱和度、3-通道心电图、无创血压测量、静脉通道），尤其是在有风险的患者中，来快速检测任何心血管副作用。
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术后监测
1）术后应监测患者 30 分钟，以检测晚发性不良事件。晚发性副作用的原因包括药物使用过量、快速吸收、代谢降低或血浆蛋白结合降低导致的血浆水平升高。
2）如果发生心脏不良事件，监测时间应延长至至少 2 小时；
3）如果发生中心静脉不良事件，监测时间应至少延长至 4～6 小时。
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患者选择
要在没有麻醉团队的情况下在 PCB 下进行手术，患者选择至关重要。
PCB 的相对禁忌症为：患者焦虑、阴道狭窄、病灶面积大、宫颈狭窄和子宫内病灶大于 1.5～2 cm。
在作者所在的单位，诊室内宫腔镜检查是一项既定程序，目前手术已越来越多地在 PCB 中进行。最初，手术范围扩大到 LEEP 治疗小的宫颈病变，宫腔镜下诊刮治疗绝经后出血和子宫内膜增生。随着经验的增长，PCB 得到了更广泛的扩展，PCB 手术扩大到了更大息肉的宫腔镜下切除和外阴手术。
虽然在第一个月只有 23 例手术，但在第二个月增加到了 51 例。目前，PCB 的手术数量稳定在每月 40～50 例，不仅有效地减少了手术室的压力，也促进患者的周转。
参考文献
Neis F, Wallwiener D, Henes M, et al. Opinion paper: gynecological surgery in local anesthesia?[J].Arch Gynecol Obstet,2022,306(4):1063-1068.
