撰文|杨家龙
(相关资料图)
十二指肠肿瘤性病变在上消化道疾病中占比较低，但近几年临床上呈逐年升高的趋势，其中一些病变在内镜下表现较为相似，容易产生误诊。
先给大家分享一个病例：
病例：
一位59岁女性患者，因“反复中上腹疼痛不适3月”就诊消化科，遂安排胃镜检查，胃镜下十二指肠球部可见一大小约3*3mm隆起，如下图1，放大内镜下观察病灶边界清晰，表面呈胃上皮结构，未见异形微血管，考虑十二指肠腺瘤待排，活检摘除，病检提示：异位胃黏膜。嘱患者定期随访。
图1
由上述病例可知部分十二指肠肿瘤性病变在内镜下常常难以鉴别，今天小编就为大家总结十二指肠部多发疾病，以提高大家对这类疾病认识。
一、异位胃黏膜和胃上皮化生
异位胃黏膜和胃上皮化生常常被混淆。一般认为，表层的胃黏膜上皮和胃底腺俱全的是异位胃黏膜，是先天性病变。在黏膜被充分采取的标本中，发现覆盖黏膜表层的胃黏膜上皮，以及在其深部发现含有主细胞和胃底腺细胞，方可以组织学诊断为异位胃黏膜。
而只有胃黏膜上皮的考虑为胃上皮化生，胃上皮化生是以胃黏膜上皮置换了十二指肠绒毛上皮的状态，一般认为是在糜烂或溃疡等炎症后的修复过程中发生的后天性病变。两种病变内镜下较难鉴别，多需通过活检明确，目前尚无统一处理意见，可选择随访或内镜下治疗，如下图2。
图2 Brunner腺增生内镜及病理图
二、Brunner腺增生
Brunner腺增生多发于已有Brunner腺分布的十二指肠球部至降部。由于从十二指肠黏膜固有层的深层到黏膜下层形成肿瘤，内镜下呈表面平滑、无蒂以及带蒂的黏膜下肿瘤样形态。Brunner腺上皮常呈分叶状结构增生，其特征是保有由导管和腺泡构成的已有的小叶结构，其表面多呈胃上皮化生，这种情况下有时在内镜下难以与异位胃黏膜、胃上皮化生等相鉴别。
图3 Brunner腺增生内镜及病理图
三、十二指肠腺瘤（散发性非壶腹腺瘤）
不累及十二指肠大乳头的十二指肠腺瘤（散发性非壶腹腺瘤）内镜下多表现为隆起型病变（如图4），病变大小不一，偶尔发生，可能与遗传综合征有关，建议明确为十二指肠腺瘤的患者行结肠镜检查，排除家族性腺瘤性息肉病或Peutz-Jeghers综合征。
散发性非壶腹腺瘤被认为是癌前病变，极有可能进展为浸润性癌，推荐所有十二指肠腺瘤均应考虑内镜切除，建议使用放大色素内镜鉴别腺瘤与癌。
Yoshimura等人报道，92%的十二指肠非壶腹部腺瘤在常规内镜下有乳白色黏膜，该表现被认为是绒毛尖端上皮细胞脂质沉积所致，乳白色黏膜的分布模式分为全缘型或边缘型，与腺瘤相比，腺癌乳白色黏膜多表现为边缘型乳，且病灶主体多呈红色调结节状改变，另有报道指出，腺瘤色调发红，长径＞10mm时需警惕恶变倾向。
图4
四、淋巴管瘤/淋巴管扩张
该病是淋巴管的组织畸形所致，是淋巴管在黏膜固有层和黏膜下层增殖扩张的良性疾病，多单发或数个融合，内镜下呈黏膜下肿瘤样，发生部位依次为十二指肠降部＞水平部＞球部，表面的白点状所见反应淋巴管内潴留的淋巴液，活检有时会流出乳样液体。
病理组织学方面，由于从黏膜固有层到黏膜下层各种大小的淋巴管集簇形成肿瘤状。内镜下需与十二指肠腺瘤早期癌鉴别，后者白色化主要位于黏膜表层的吸收上皮细胞内，往往无法观察到微血管，而淋巴管瘤在放大内镜下可以观察到微血管，该病偶尔会形成溃疡，引起出血，但一般不需治疗，定期随访为宜。
图5淋巴管瘤内镜图及病理图
五、滤泡性淋巴瘤
滤泡性淋巴瘤为进展较为缓慢的非霍奇金淋巴瘤，通常为淋巴结性，多发生于十二指肠降部，内镜下呈白色颗粒样表现，其白色调是由于异型淋巴细胞浸润十二指肠黏膜表层的淋巴管扩张所致。
该病可转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤，故确诊后建议完善结肠镜及小肠镜检查，白光内镜下与淋巴管瘤鉴别较为困难，放大内镜下可见白色黏膜非均一性分布，并可见异形微血管，病理活检可确诊。
图6滤泡性淋巴瘤内镜图
六、十二指肠乳头部腺瘤、癌
相较于胃部肿瘤，十二指肠乳头部发生的肿瘤比较少见，该疾病发病特点为多发于高龄者，尤其男性多发，随着老龄化社会的发展，该病发病率逐年提高，其中频率最高的乳头部肿瘤是腺瘤、腺癌。
十二指肠乳头部肿瘤性病变内镜下常呈3种形态：
①颗粒状隆起，
②口侧隆起肿大，
③开口部周围黏膜不规则。
一般腺瘤多为白色，呈乳头状、分叶状或颗粒状；癌则为发红、易出血性，大多伴有糜烂、溃疡形成。
有文献指出在直视镜下腺瘤容易被发现，但癌难以被发现，一般认为腺瘤发生于十二指肠乳头区，大多是整个乳头呈颗粒状变化，而癌发生于汇管区，易于深部浸润病灶整体呈扁平或凹陷形态，需要指出的是很多乳头部癌在开口部周围伴有肿瘤性变化，因此内镜检查时要注意开口部周围的黏膜异常非常重要。
但是内镜所见难以鉴别腺瘤、腺瘤内癌和非浸润性癌。不过口侧隆起肿大多伴有癌的深部浸润而发生，开口部周围发红和凹陷在癌中较为常见，而表面黏膜无结构化和异常血管是癌特征性所见。
图7 a，b颗粒状隆起（腺瘤）；c，d口侧隆起肿大（癌）；e，f开口部周围黏膜不规则（癌）；其中a、c、e为直视镜图像，b、d、f为侧视镜图像。
以上是小编总结十二指肠易发且容易混淆疾病，希望对大家有所帮助！
