*仅供医学专业人士阅读参考
内附病例，边学边记
(资料图片)
前言：
肺结节的影像诊断，其实很难的一点是较小的实性结节，当它的影像特征又不典型时，有的医生判断是良性，有的医生判断是恶性，不开又担心肿瘤进展转移，开又怕白挨一刀。医生也是纠结，不管三七二十一是结节都开不能显示水平，不开又怕耽误病情。
从我的临床经验来看，实性结节若影像表现不典型有几点非常重要：
1、随访对比：这不是说说，要细致的对比分析，间隔时间先短后长。有细微的变化也不能轻易放过；
2、寻找恶性的迹象：哪怕只是有的层面像恶性，也要提高警惕；
3、位置靠边缘能非常方便单孔胸腔镜楔形切除病灶的要相对积极。
今天分享的这个病例，我们的术前判断就比较有代表性，一些经验与共享如下：
金华的某A，今年68岁，他于2019年6月第一次检查发现肺结节，报告示：右肺中叶微小结节。
高密度，直径约3毫米。当然症状是没有的，肿瘤筛查指标是正常的，薄层图像如下：
可见只是右中叶微小实性结节，密度高，与血管邻近，病灶小，影像特征还不大明显，最后一幅图上似乎有血管分支进入病灶。后来某A于半年后做了靶扫描，我们来看看有什么特征：
病灶开始出现。
红色所指的病灶刚好在两支血管间，以致看不大出结节所在。
结节密度高，轮廓清楚。
实性小结节，密度高。感觉上更符合局部慢性炎症或肉芽肿，也可能是淋巴结或纤维增生性病灶。
小结节显示，没有明显磨玻璃成分。
重建后处理图像见结节与血管（桔色）较近，紫色箭头示病灶与血管间有间隙，说明没有牵拉血管，不影响血管走行，其缺乏收缩力。
上图又示血管有凹向结节侧（桔色粗箭头），但这么小的病灶不至于牵拉这么粗的血管，我觉得还是血管本身走行刚好到这里要弯一下；紫色箭头示病灶与血管间存在间隙，也说明病灶缺乏收缩力的，至少侵袭性不强；细的桔色箭头处似乎见有一血管细小的分支进入病灶。
上图示水平裂局部略有牵拉（蓝色箭头）；结节处似乎有支气管通气征（黄色箭头）；红色箭头示病灶边界较清楚，密度较高。
上图示病灶胸膜牵拉（蓝色箭头），微血管（桔色箭头）。但结节与血管界限欠清，密度又高，总感觉更你慢性炎症些。
继续随访复查，到了2020年11月，发现近一年半之后，薄层扫描图像如下：
还是右中叶的小结节，似乎变化不太明显，但仍没有吸收好转，也无钙化。
继续到今年7月再复查靶扫描：
病灶开始出现。
病灶边缘模糊，密度高，但不是十分致密（中间有点状低密度区）。
上图示病灶与血管关系，紫色箭头示结节与血管间有间隙，细桔色箭头示有血管分支走向病灶侧，红色箭头处示病灶边缘缺乏膨胀性，似乎是向中间凹进去的。
这个层面看，我有一个念头闪过，会不会是粘液腺癌？
因为粘液腺癌是实性的，密度较均匀，缺乏收缩力，但平时碰到的粘液腺癌一般整个病灶密度较均匀，这个病人的边缘部分是像粘液腺癌的，但中间密度低一点却不大符合，更符合肉芽肿性炎，肉芽肿容易周围密度高，中间干酪样坏死区密度低一点。
上图示结节与血管分界模糊不清，感觉更符合肉芽肿或慢性炎。
上图结节已经不大明显了，感觉此处血管较多，纠集。
三维及冠状位、矢状位，横断面的图像。
重建后处理图像上见病灶边缘向内凹（绿色箭头），轮廓边缘较为清楚（红色箭头），此图给人的感觉与前幅讲的粘液腺癌类似。
上图病灶与血管间不清楚，总体上看此图病灶边缘欠清，有点像恶性。
上图也示病灶边缘凹陷，但中间部分密度较低，让人又下不了考虑粘液腺癌的决心。
上图层面挺像恶性，有细毛刺征（蓝色箭头），与血管间有间隙（侵袭力弱），病灶有点纠集的感觉（旁边的组织皱起来）。
上图见支气管通气征（黄色），血管征（桔色）以及密度不均杂乱（红色），但不钙化。
此图显示边缘轮廓较清，内部密度欠均匀。
这是三维重建后的图像，与血管关系密度，圆形或类圆形。
纵观前后数次的CT影像，给人感觉仍是既有良性特征，也有恶性特征，最关键的是2年来病灶没有消失缩小，也没有钙化。直径有所增加，靶扫描的最大径从2019年12月的6毫米增加到2021年7月的9毫米！见下图：
随访增大的实性结节，一定要担心！
我们术前考虑：
此中叶病灶随访中增大，有的层面像粘液腺癌，但特征不是特别符合，有的层面总体上看挺像恶性，有细毛刺，恶性是不能除外的。但总体上仍肉芽肿性炎可能性大些，以前也碰到过肉芽肿随访增大的。
因为病灶边缘轮廓较清，但多数层面缺乏毛刺或收缩力，与血管间隙有的层面较清（很近也不牵拉或影响血管），有的层面与血管纠集在一块（慢性炎容易这样），而且密度过高，小而密度高的本来就良性的可能性大的多。
但手术仍建议做，因为病灶位置好，在中叶边缘部位，可以先楔切，送快速切片以明确，而不需直接切肺叶（良性直接切叶不划算的）。
所以术前我说肉芽肿或慢性炎的可能性是6-7成，但仍有3-4成的可能是肺癌，因为位置好，能先楔切，随访增大，建议手术。
经过充分沟通，患方接受手术治疗的建议，我们先为其进行了单孔胸腔镜下右中叶楔形切除，标本如下：
肉眼看病灶密度高，很硬，感觉过于白了一些，像是肉芽肿。但病理出来却是恶性的：难怪似是而非的影像，因为它是腺泡为主型，伴有粘液腺癌！
唉！肺实性结节，即便切出来肉眼观察都难以定良恶性的。
这个病例影像更是兼具慢性炎、肉芽肿、肺癌、淋巴结、纤维增生等各种可能性，是真正的“四不像”，所以说肺癌是真的狡猾的良。
我们也要在不断总结经验的过程不停进步，不然对付不了它！
在判断实性小结节良恶性的过程中，我认为最重要的是两点：
一是随访有没有进展；
二是是不是有的层面符合恶性。若病灶在边缘部位，临床对实性结节应该适当积极点，而对磨玻璃结节应该适当保守点。
