很多肺癌患者在确诊时已经处于晚期，没法进行手术。靶向治疗在晚期肺癌的治疗中发挥着重要的作用，携带EGFR基因敏感突变的肺癌，使用靶向药物的治疗有效率高达70%，很多患者因此受益。
10%-20%的非小细胞肺癌患者在确诊时有脑转移，25%-50%的肺癌患者在治疗过程中出现脑转移。如果存在脑转移，肺癌患者生存时间比较短，活过一年、两年和三年的比例分别为29.9%、14.3%和8.4%。
对于脑转移肺癌的治疗，医生和研究者想了各种办法，比如可以入脑的第三代靶向药物、靶向药联合贝伐单抗，以及靶向药联合放疗。哪种治疗方法最好？每个患者的情况不一样，适用的方案也不一样。今天我们给大家介绍的一个脑转移肺癌病例，从未接受过化疗，生存时间竟超过了八年。她是怎么做到的呢？
(相关资料图)
确诊肺癌，进行手术
2014年3月15日，一名53岁的从不吸烟的女性确诊肺癌，经过基因检测发现有EGFR基因19号外显子非移码缺失突变。
对患者进行的增强核磁检测没有发现脑转移。医生对患者进行了手术治疗，切除了肺上的病灶。手术之后的病理检测为肺腺鳞癌，腺癌成分为主。
发现脑转移，开始靶向治疗
意想不到的是，手术后一个月，对患者进行检查发现了脑转移灶。这是怎么回事？难道这么快就复发了？大家推断这个可能性不太高，而可能是在手术之前进行的脑核磁没能发现脑转移。
因为患者肿瘤有EGFR基因19号外显子缺失突变，患者开始用靶向药，选择的是第一代靶向药物吉非替尼，每天用药250毫克。
虽然吉非替尼的入脑能力没有那么强，但治疗一个月之后，患者的脑转移病灶显著缩小。患者对吉非替尼的耐受性良好，治疗持续了40个月。
图1、确诊和吉非替尼治疗期间脑核磁检查
耐药后，换用靶向药
吉非替尼治疗耐药之后，患者脑部病灶开始变大。是什么原因引起了耐药？
由于脑部病灶不容易进行穿刺活检，医生用患者的外周血进行了基因检测，看看是不是出现了EGFR的T790M耐药突变，结果并没有发现。这种情况按照指南并不推荐使用第三代靶向药，医生建议使用脑脊液再次进行基因检测，或者进行化疗，但患者都拒绝了。
由于肿瘤病灶局限在脑部，患者开始接受另外一种第一代靶向药厄洛替尼，同时进行全脑放疗，对较大的肿瘤病灶加大了剂量。两个月之后，患者出现了左上肢麻木和脑水肿，脑部核磁检查显示病灶进展了，同时骨头也出现了转移灶。
再次换靶向药
血液基因检测仍未发现T790M突变。尽管如此，患者还是直接用了第三代靶向药奥希替尼，每天80毫克。
奥希替尼效果奇佳，患者病情迅速获得了控制，神经系统症状消失。
图2、厄洛替尼和奥希替尼治疗期间脑核磁检查
贝伐单抗的加入
在接受奥希替尼治疗22个月之后，患者脑部病灶再次进展，这个时候患者开始将抗血管生成靶向药贝伐单抗加上，21天一个治疗周期，每次的用药剂量是每公斤体重7.5毫克。治疗效果很好，新出现的脑肿块在一个月后消失，如下图所示。
图3、奥希替尼治疗耐药后联合贝伐单抗治疗后的
脑核磁检查结果
大家别小看贝伐单抗联合奥希替尼这个治疗方案，这已经是患者的四线治疗了，目前从该治疗获益31个月的无进展生存期，这是非常让人惊喜的疗效。
截止到2022年5月最后一次随访，患者的病情仍处于缓解状态。2022年4月再次进行血液基因检测，结果仍然只是EGFR的19外显子缺失突变。
讨论和启示
一个从未接受化疗的患者，确诊就是脑转移的情况下，能坚持八年时间，这是非常不容易的。从整个治疗过程看，每一个靶向药她都用了很长时间，尤其是第一代靶向药吉非替尼，直接就受益了40个月。
患者无疑是幸运的。从一定程度上来说，如果在治疗过程中尝试的靶向药物越多，获益的机会就越多。并且直接在一线就使用第三代靶向药并不见得是最佳方案，第一和第二代靶向药物没准也有效，能给患者带来更多的用药选择和机会，延缓耐药的发生。
耐药之后也不是说完全没办法，贝伐单抗联合奥希替尼让这个患者获益了31个月之久，这也可能给一些群友一些启发。如果出现进展的是骨或肝，那治疗措施又有什么区别呢？关于这些情况，癌度后面再为大家分享案例。
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参考文献：
Wan Y, Xu F, Wang J. Long-term survival of a non-small cell lung cancer patient with EGFR- mutated brain metastases: a case report. Transl Cancer Res 2022;11(12):4448-4454.
