双手抖动是临床常见的症状，病因较为复杂，可以为中枢神经系统病变，也可以定性于神经系统退行性疾病。当患者肝功能差和双手抖动同时出现，我们该如何定位、定性诊断呢？
作者：王璐璐
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病例简介
患者张某某，女，47岁，右利手。
主诉：因双手抖动半年、加重3天入院。
现病史：半年前无明显诱因下出现双手抖动，右手为主，一般在持物时出现，每次几秒到数分钟，精神紧张时加重，安静时缓解。渐出现洗面、梳头、进食时手抖。近3天来症状加重，表现为发作时间延长，幅度增大。另患者诉近期干活丢三落四，健忘，并为此苦恼。否认有多食、易饥，无怕热、多汗、心慌、胸闷，无怕冷、脱发，无关节疼痛，无咳嗽、咳痰、潮热、盗汗，无体重下降、乏力，无大小便异常。
既往史：有“乙型肝炎、肝硬化”史十余年，无上消化道出血及肝性脑病史。近两年出现皮肤瘙痒，部位不定，游走性，无皮疹。无烟酒等不良嗜好，否认有物理、化学毒物接触史。间歇应用“护肝”药物，无服用氟桂利嗪，吩噻嗪类药物史。
查体：T 36.6℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 105/70mmHg。神清，言语清晰。理解判断力正常，自知力、定向力、记忆力及计算力均正常。脑神经（-），四肢肌力5级，肌张力正常。深浅感觉正常，腱反射双侧对称活跃，脑膜刺激征（-），病理征未引出。双手持物、指鼻时出现明显震颤，频率目测难以判断，未诱发出“扑翼样”震颤。下肢无震颤，双侧跟膝胫试验准稳。Romberg征（-）。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，肤色暗、无光泽。浅表淋巴结无肿大，体形消瘦，双眼无突出。心肺检查未见异常，腹软，肝肋下3cm、剑突下4cm、质硬，脾肋下4cm、质硬。
辅助检查：
• 三大常规、电解质、肾功能正常。
•血氨、铜蓝蛋白、血清铜在正常范围。
•肝功能ALT 31U/L、AST 43U/L、TBIL25.9ummol/L、ALB 30.5g/L、HBsAg(+)，甲功全套（FT3、FT4、TSH、TPO、TM-Ab）正常。
•心电图窦性心律、胸片示心肺膈未见异常，腹部B超示慢性肝病，脾大。
•脑电图正常、韦氏智力量表检测示近记忆减退，头颅CT示颅内未见异常。
•眼科会诊裂隙灯下未见K-F环，饮白酒50g症状无变化，试用普萘洛尔片，苯海索疗效不显。
•MRI示双侧苍白球、红核对称性短T1信号、T2等信号（图1）。
图1 MRI示双侧苍白球、红核对称性短T1信号、T2等信号
入院分析：患者中年女性，有乙型肝炎、肝硬化史十余年，突出表现为双手动作性震颤，及非特异性记忆力减退。可排除肝豆状核变性、基底节钙化，虽近记忆减退，亚临床肝性脑病证据不足。诊断特发性震颤或可能的帕金森病证据不足，仍需时间来检验。头颅MRI提示特殊的双侧壳核、红核对称性短T1信号影像表现，经过探索，获得性肝性脑部变性（AHCD）逐渐进入我们的视线。AHCD是一少见疾病，国内报道不多。本例结合慢性肝病史、症状及特征性影像学表现，诊断获得性肝性脑部变性明确。经护肝、美多芭等治疗1个月余症状无缓解出院，随访一年出现头面部震颤及言语含糊更加应证诊断。诊断：获得性肝性脑部变性。
临床思维
AHCD发病机制仍不完全明了，可能是多种因素共同作用，目前研究认为伴有肝性脑病者高氨血症起重要作用，高血氨可能通过诱导兴奋性或抑制性神经递质和干扰谷氨酸及多巴类神经递质代谢从而产生神经毒性。越来越多的证据表明锰的神经毒性可能起主要作用，锰在肝胆管系统清除，AHCD病例血及脑脊液中锰浓度异常增高。AHCD是慢性肝病引起的一种不可逆的锥体外系综合征，是慢性肝性脑病的一种特殊类型，多发生于多次肝性脑病之后，特别见于自发性或外科手术致门-体分流者。但有些病例可为肝性脑病的主要表现而缺乏肝性脑病的病史。
AHCD病理学特征包括神经元的缺失及星形细胞改变，星形细胞改变主要表现原质型星形细胞增多，细胞核增大、染色体邻近核膜；弥漫性Alzheimer II型细胞增生。主要见于与白质交界的皮层、基底节区、脑干、小脑皮层、齿状核，极少数见于脊髓。
AHCD临床症状主要包括神经精神症状、锥体外系症状、小脑症状和言语异常，神经精神症状如认知功能下降、情感淡漠、继发性痴呆等，少数可表现意识障碍；锥体外系症状如局灶性肌张力障碍、姿位性震颤、肌阵挛、强直、构音障碍、以口-面-舌为主的多部位舞蹈徐动症等。小脑症状如躯干和肢体的共济失调、眼球震颤等。言语异常表现为语速缓慢、急促，单调。可以以某组症状为主，也可以症状间组合出现，症状的严重程度不一。
强调影像学特别是头颅MRI在诊断AHCD中重要作用，头颅CT无异常密度改变，头颅MRI表现为四种类型，可组合出现：第一种类是双侧豆状核、尾状核、红核、下丘脑、垂体或四叠体T1高信号，T2等信号。其中基底节区、红核对称性T1高信号具有特征性。Krieger等[1]的研究表明，肝硬化患者血液中锰的浓度平均可达到6261.6nmol/L，较对照组的1874.8nmol/L明显增高。而且苍白球的信号强度与血锰浓度呈正相关，正是由于锰在血液中浓度的提高，导致这种物质在基底节等部位沉积产生顺磁效应；第二种类型可表现双侧尾状核头部、壳核长T1长T2改变，类似于肝豆状核变性常见MR改变，故有人称AHCD为假性肝豆状核变性，本病结合影像特点、铜蓝蛋白、血清铜和K-F环等不难与肝豆状核变性鉴别；第三种类型表现对称性小脑齿状核、小脑皮质及桥臂长T1长T2改变，长T1长T2信号改变可能与水含量增加、脱髓鞘、代谢毒物、渗透压改变有关；第四种改变表现为额、顶为主的皮层萎缩。
本病神经系统症状大多具不可逆性，病程在数年间进行性加重，大都死于肝衰竭。缺乏有效的治疗手段，有报道有些病例受益于支链氨基酸和左旋多巴，但很难获得持久疗效。有报道肝移植术获得不错疗效，给治疗带来了希望。
参考文献：
1.Krieger EV，Lilamarie EM，Fred Wu.Single ventricle anatomy is associated with increased frequency of nonalcoholic cirrhosis.Int J Cardiol.2013，1；167（5）:1918-23.
2.周鹏，王烁，任岩.MRI在获得性肝性脑部变性诊断中的应用.辽宁医学院学报.2014，35（01）.
