本文作者：地猫
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曼悦、娉婷、优雅，当这位美丽的芭蕾舞者踮起脚尖，没有一位观众不为之痴迷。
而真正的惊艳不止如此。
当舞者走下舞台，摘下假肢，所有人才愕然发现：她的右腿从膝盖开始荡然无存，而在原膝盖处的位置，长了一只脚。
芭蕾舞者 Gabi 假肢下的秘密
图源：视频网站截图
用脚代替膝关节
让骨肉瘤截肢患者再次起舞
对于舞者Gabi来说，患有骨肉瘤几乎是上天对其最大的恶作剧。而当临床检查发现其骨肉瘤长在膝关节附近，更是相当于直接对其宣判死刑。
为了保住性命，大部分医生给Gabi 的建议就是截肢，但这对于一名舞者来说，失去一条腿意味着此生无缘于舞台。
即使选择保肢手术，也可能面临着两条腿一长一短的局面：保肢手术的主要思路是切除病变骨后使用其他东西来填充缺损处，但 Gabi 年仅九岁，骨骼仍在生长，切掉患处意味着同时切掉骨骺，导致患肢生长速度就赶不上健侧肢体。
另一种可能性是用可延长假体植入患者体内以调整长度，但该技术暂未成熟。在临床实践中，肿瘤假体远期会面临松动，因为肿瘤手术中会切除大量软组织，对假体的附着和稳定性很差。统计结果显示，20 年后 80%患者需要更换假体，而二次手术的难度比第一次大得多。
屡屡碰壁下，Gabi的医生突然想到一个古老而罕见的术式，他觉得这个手术一定可以拯救这个热爱跳舞的小女孩：旋转成型术。
该术式于 1930 年首次用于一位患有肺结核的股骨缺损患者中。具体方法如下图所示：将病变部位连同膝关节一起切除，保留动静脉及神经，再将小腿的下半部分逆时针旋转 180 度，与大腿的上半部分相连。
旋转成形术示意图
图源：视频网站截图
之所以要这样做，是为了让脚踝代替膝关节的功能，相当于把腿截肢后，又补上一个膝关节。旋转成形术的实质，是将膝上截肢转变为膝下截肢，保留了更长的肢体，增加髋关节活动力臂，使行走更加省力，而且足跟部的皮肤坚韧耐磨，更适合假肢接受腔，因此功能远远优于膝上截肢。
后来的事实证明，在功能方面，她的腿几乎与常人无异。她参加了很多芭蕾舞比赛，获得了优异的成绩。
Gabi 在进行舞蹈训练
图源：视频网站截图
一项随访调查显示，在 61 例下肢肉瘤旋转成形术的患者中，85% 的患者积极参加高水平运动，例如滑雪、跑步、摔跤和长曲棍球。旋转成形术可以为患者提供接近正常的功能康复和真正持久的体育活动的可能性。
旋转成形术有着如此振奋人心的术后恢复成果，为什么我们在临床上极少见到？
理论完美，临床受限
从治疗理论上来看，旋转成形术没有任何缺点。相反，它浑身都是优点：肿瘤复发率极低，没有严重的并发症，手术并不复杂，而且价格相对便宜。
旋转成形术局部复发率极低，预后与截肢手术相同。因为手术切缘远离肿瘤，是不进入病灶的、广泛的切除。据调查，在解放军总医院和浙大二院做过旋转成形术的患者，都没有发生过肿瘤局部复发。
而关于并发症的问题，更是接近于没有。解放军总医院骨科学部骨肿瘤科的许猛主任表示，在自己科室的患者中，旋转成形术最常见的术后并发症是踝关节扭伤。而文献中提到过的各种并发症，如血管损伤、神经麻痹、骨不连、皮瓣坏死等都可以人为避免。
关于手术的复杂性，浙大二院骨科李恒元医生介绍，手术本身两三个小时就能做完，技术门槛不高，但手术中有很多细节需要注意。
许猛主任讲解了一些细节上的难点：神经和血管受累时需要用到高超的吻合技术；在旋转足部的过程中要保证对位对线；防止软组织张力过大；还有伸膝装置的重建等。但是，这些技术上的难点都是可以克服的，通过多加练习、积累经验便能掌握。
手术示意图
图源：解放军总医院许猛主任提供
在价格方面，旋转成形术的手术费用只有人工假体置换的三分之一，共花费 2～3 万元，而且它是一个终极手术，只用做一次，不需要承受人工假体反复手术的痛苦。对于家境较为贫困、但对肢体功能有强需求的体力劳动者来说，该手术值得推广。
它究竟为什么鲜为人知？困难来自患者的心理接受程度。
很多患者看到手术示意图时的第一反应往往是：「这太可怕了，像个怪物。」「我宁愿截肢，也不想变成这个样子。」
也正因为如此，旋转成形术的适应征是非常狭窄的：适用于肿瘤过大、累及伸膝装置、软组织侵犯广泛、髓腔直径过小无可用肿瘤假体、肿瘤假体松动或感染，且生长潜力较大、年龄小的儿童。
换句话说，只适用于保肢无望、只能截肢的情况。之所以限定得如此严格，不是因为医学问题，而是心理问题。
在能正常保肢时，没有人会选它，人们都想拥有一条完整的腿，即使保肢手术会有各种各样的并发症，但其概率也可以接受。只有在面临各种问题只能截肢时，旋转成形术才会被提上案头，考虑用来代替截肢。
而之所以限定在儿童，也不是因为成人不能做，而是因为它在成人中根本没有市场，成人普遍对术后的外形很抵触。
对接受旋转成形术十年后的 22 名患者进行的一项调查显示，几乎一半的患者声称手术对社交、亲密关系、身体形象等有负面影响。但是进行评估后发现，与健康的同龄人相比，他们的社会心理适应或生活满足感没有降低，换句话说，旋转成形术患者结婚生子的速度与其他保肢患者相同。
国内开展情况
因为适应征非常严格，加上患者心理接受度低，膝关节附近骨肉瘤患者中做旋转成形术的很少，据调查，解放军总医院占 1～2%，浙大二院占 3% 左右。
李恒元医生认为，旋转成形术是一个需要多学科合作的手术，需要心理学专家提高患者对手术的接受度，也需要假肢制作专家帮助患者定期定制合适的假肢，还需要康复医师指导患者术后膝关节功能锻炼和患者对躯体的控制训练。
许猛主任分享了一个令自己印象深刻的病例。
那是一个 8 岁患骨肉瘤的儿童，肿瘤范围非常大，累及了整个伸膝装置和皮肤，按照传统治疗方法应该截肢。但许猛深知旋转成形术功能好、并发症少，同时也有信心将手术成功完成，便向患儿家长推荐了这个术式，通过反复讲解帮助患者理解手术，同时将从前做过的很多成功案例的视频展示出来。
家长被旋转成形术后极佳的功能表现打动了，却仍对术后外观感到迟疑，提出想把患肢的前足切掉，只留下足跟，变成「一根棍」，这样外形可能会好一些。许猛建议先做正常的旋转成形术，如果以后实在接受不了可以再切掉前足，家长同意了。
术后，许猛建议先定制较便宜的假肢，因为随着生长每年都要更换，到成年后可以再选择昂贵的假肢。小朋友拆线后便戴上了假肢，练习一个多月后行走自如，重新回到了正常的生活轨迹中。家长非常高兴，也逐渐接受外观，不再提切掉前足的事情了。如今已经十余年过去，当年的小朋友长成了高大的小伙子，行走时与常人无异，患者本人与家长都非常满意。
许猛表示，让患者术后能快速恢复正常生活，便是对他们最好的心理开导。
患者术后功能
图源：视频网站截图
「目前旋转成形术在国内开展很少，主要集中在解放军总医院和浙大二院等医院。用旋转成形术来代替截肢手术非常值得推广，但在国内因为患者心里接受程度等因素限制了该技术的开展，还有很长的路要走。」李恒元介绍。
致谢：本文经 中国人民解放军总医院骨科学部骨肿瘤科许猛 主任医师、浙江大学医学院附属第二医院骨科 李恒元 主治医师 专业审核
题图来源：视频网站截图｜监制：Origami、gyouza
参考文献：
[1]Nicholas M Bernthal, Michael J Monument, R Lor Randall, Kevin B Jones.Rotationplasty: Beauty is in the Eye of the Beholder.Oper Tech Orthop. 2014 Jun; 24(2): 103–110.
[2]赵雪林, 刘亚涛, 李健雄, 毕竟优, 许猛.旋转成形术治疗儿童股骨远端骨肉瘤.中国修复重建外科杂志.2020 Oct; 34(10): 1215–1220.
[3]https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/bone-sarcomas-preoperative-evaluation-histologic-classification-and-principles-of-surgical-managementsearch=rotationplasty & source = search_result & selectedTitle= 1~1&usage_type=default&display_rank=1
