本文来源:实用心脑肺血管病杂志;作者:伍发,王鹏,杜飞舟,左智炜,张俊峰,邓江丽,蒋锐,西部战区总医院;本文标题:预测原发性脑出血患者发生血肿扩大的影像学特征;本文发表在[J].实用心脑肺血管病杂志,2023,31(04):137-140.本文转载自医脉通网站,神
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原发性脑出血（spontaneous intracranial hemorrhage,s ICH）简称脑出血，属于严重神经系统疾病，占卒中患者总数的10%～15%，且其死亡率、致残率均较高。研究表明，s ICH患者早期血肿扩大发生率高达30%，发病6 h内血肿扩大发生率为13%～38%，发病24 h后血肿扩大很少见。
2020年，《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》推荐，接诊疑似脑出血的患者后应尽快行CT检查以明确s ICH诊断（Ⅰ级推荐，A级证据）。目前，预测血肿扩大的影像学特征较多，其预测价值也存在较大差异。本文主要综述了可预测s ICH患者发生血肿扩大的CT影像学特征、CTA影像学特征及影像组学，以期为s ICH患者发生血肿扩大的预测提供一定帮助。
1.CT影像学特征
1.1“岛征”
LI等首次提出“岛征”这一征象，并发现“岛征”是预测血肿扩大的独立影响因素。分析“岛征”可以预测血肿扩大的机制可能如下：血肿内部压力很大，破裂血管正好成为降低内部压力的缺口；血肿周边水肿对破裂小血管的压迫止血能力降低，从而引起邻近小血管活动性出血。多项研究表明，“岛征”可以预测s ICH患者不良预后。王希等研究发现，“岛征”联合其他影像学特征可以辅助临床预测s ICH患者发生早期血肿扩大。“岛征”是一个基于CT平扫的影像学特征，其可以直观反映血肿形态的不规则性，而不规则的血肿是成熟血肿的某一必经阶段。
1.2“卫星征”
“卫星征”是反映血肿形态不规则性的另一个简单的影像学特征。SHIMODA等研究发现，“卫星征”是sICH患者不良预后的独立危险因素。伴有“卫星征”的sICH患者多合并较大的初始血肿量。研究发现，“卫星征”对sICH患者发生血肿扩大的预测价值高于其他影像学特征。
1.3“旋涡征”
“旋涡征”被认为是血肿密度不均匀的早期表现。PARK等研究发现，“旋涡征”诊断颅内出血扩大的阳性率为39%，其是由颅内持续出血所致，故与患者不良预后相关。研究表明，出现“旋涡征”的颅内出血患者血肿体积增大更明显，且其与患者初始血肿体积、早期血肿扩大有关。“旋涡征”是预测血肿扩大的一个重要影像学特征，且与患者预后不良及死亡有一定关系。
1.4“黑洞征”
“黑洞征”与“旋涡征”有重叠。“黑洞征”被认为是血肿内密度不均匀，存在高、低密度影，其中低密度影边界清楚，包裹在血肿内，与周围脑实质至少有28 HU的差异，且低密度影形态各异。XIONG等研究发现，“黑洞征”能够独立预测s ICH患者发生早期血肿扩大。LI等研究发现，s ICH发病6 h内16.7%的患者出现了“黑洞征”。毛益光等及HE等研究显示，“黑洞征”是s ICH患者发生血肿扩大的独立影响因素。因此，“黑洞征”对s ICH患者发生早期血肿扩大具有一定预测作用。
1.5“混合征”
国外学者发现，“混合征”可能是s ICH的治疗靶点。研究表明，“混合征”预测s ICH患者发生血肿扩大的灵敏度为28%、特异度为92%，且其能独立预测ICH患者3个月的不良预后。LI等研究发现，由“混合征”和“黑洞征”构建的模型对s ICH患者发生早期血肿扩大具有较好的预测价值。
1.6“低密度征”
“低密度征”定义为血肿内的低密度区域，其形态与大小无特殊差异，与周围脑实质分离，边界清楚或不清楚。大量研究表明，“低密度征”预测s ICH患者发生血肿扩大的灵敏度为62%、特异度为77%、阳性预测值为40%、阴性预测值为89%。“低密度征”是s ICH患者发生血肿扩大新的预测因子。
1.7血肿内液体水平
血肿内液体水平定义为在脑出血凝固过程中，血浆与凝固的血液随时间先后顺序沉淀而形成的一种分层现象。血肿内液体水平在血肿扩大患者中出现的概率较低，但有研究表明，血肿内液体水平与血肿早期扩大和不良预后有关。伴有凝血功能障碍的脑出血患者易出现血肿内液体水平，该特征与脑实质出血位置相关，也可能与止血不充分致使高密度脂蛋白早期渗漏有关。目前，有关血肿内液体水平的文献较少，其对s ICH患者发生血肿扩大的预测价值有限。
2.CTA影像学特征
2.1“点征”
“点征”定义为血肿范围内出现超过一个斑点状或小点片状增强病灶（一般最大径≥1 mm且
120 HU，与血肿的脉管系统完全中断。“点征”出现的病理机制尚未明确，可能与小血管破裂未完全修复，进而出现造影剂外溢有关。研究表明，“点征”是脑出血患者发生早期血肿扩大与预后不良的独立预测因素，其预测脑出血患者发生早期血肿扩大的灵敏度为63%、特异度为90%、阳性预测值为73%、阴性预测值为84%。
MOROTTI等研究发现，基于高管电流获得的CTA图像“斑点征”可以更好地预测血肿扩大。邓喜青等认为，双能量CTA较常规CTA对颅内血肿扩大的预测价值更高。“点征”联合“混合征”可以提高对脑出血患者发生血肿扩大的预测效能。此外，“点征”作为中等量基底核脑出血患者超早期外科手术的客观指标之一，可明显提高患者的生存率。《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》建议，有条件的医疗机构应对高血压脑出血患者行常规CTA检查（Ⅱa级推荐，A级证据），其中“点征”是患者血肿扩大风险高的重要依据（Ⅱ级推荐，B级证据）。
基于“点征”，研究者又做了进一步拓展。CT灌注成像显示，血肿扩大更易发生于高灌注区，“动态斑点征”是早期血肿扩大和不良预后的独立预测因子，其灵敏度高于CTA成像“点征”。此外，“延迟点征”对血肿扩大的预测价值也高于CTA成像“点征”。
2.2“点征”的特殊类型
2.2.1“渗漏征”
ORITO等于2016年首次提出“渗漏征”，并发现“渗漏征”是s ICH患者不良预后及发生血肿扩大的关键影像学特征和预测因素。“渗漏征”能独立预测s ICH患者发生血肿扩大，其灵敏度、特异度均高于“点征”。“渗漏征”可视为“点征”的一个特殊类型，其提示造影剂外溢的范围更大、浓度更高，故对血肿扩大的预测价值亦更高。
2.2.2“点尾征”
“点尾征”是“点征”的另一个特殊类型。SORIMACHI等研究发现，3例出现“点尾征”的脑出血患者均发生了早期血肿扩大；“点尾征”是由造影剂外渗所致，而纹状动脉供血于基底核区，故“点尾征”可能对基底核区血肿扩大的预测价值更高。
2.3“碘征”及“充血征”
“碘征”是基于宝石能谱CT检查显示的，其预测血肿扩大的灵敏度及正确率均高于“点征”。“充血征”是预测s ICH患者发生血肿扩大和死亡的独立危险因素。目前，国内宝石能谱CT及双源CT价格昂贵，尚未得到普及，故关于上述两个影像学特征的研究很少，未来其可能成为研究热点。
3.影像组学
影像组学预测血肿扩大是基于CT图像的组学特征及纹理特征，是现阶段的研究热点。既往一项研究利用LASSO回归模型筛选出11个影像组学特征并构成影像组学标签，结果发现其对s ICH患者发生血肿扩大具有较好的预测价值，SHEN等研究也得出了相似结论。CHEN等研究发现，影像组学-临床模型较单纯临床模型对血肿扩大的预测价值更高，其预测血肿扩大的AUC为0.820。陈媛媛等研究也表明，临床-影像组学联合模型能够有效地预测s ICH患者早期血肿扩大且具有良好的校准度，有助于临床个体化评估s ICH患者发生早期血肿扩大的风险。
4.小结
血肿扩大是s ICH患者最严重的并发症之一，其出现预示着患者神经功能恶化和预后不良，如能早期预测血肿扩大并采取针对性的治疗措施，对降低s ICH患者死亡率、致残率具有重要意义。上述研究表明，CT、CTA影像学特征及影像组学均能有效预测s ICH患者发生血肿扩大，这对改善s ICH患者预后及降低其病死率具有重要临床意义。
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